全膝關節置換術后脛骨結節撕脫骨折1例報告

歐亞新，李安志，仲鶴鶴，洪 嵩，蔡東峰*

（1.遵義醫科大學附屬醫院關節外科，貴州遵義563000；2.遵義醫科大學附屬大方縣人民醫院骨科，貴州畢節551600）

全膝關節置換術后脛骨假體周圍骨折的發生率約為0.4%～1.7%［1］。其中，脛骨結節假體周圍撕脫骨折尤其罕見［2，3］。遵義醫科大學附屬大方縣人民醫院于2020年5月21日收治1例此類患者，治療效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，56歲，因“跌倒后致左膝前側劇烈疼痛6 h”于2020年5月21日入院。6 h前患者摔倒致左膝劇烈疼痛伴活動受限，無頭痛、胸痛、腹痛等。該患者5年前行左側全膝關節置換術。無心臟病、高血壓等并存疾病。查體：左下肢半屈曲固定，左膝腫脹，脛骨結節處壓痛。肢端運動感覺血運正常。影像學：術前X線片及CT顯示脛骨結節粉碎性撕脫骨折，無假體松動（圖1a,1b）。診斷：左脛骨假體周圍骨折（Felix IVA型）。給予抗凝、消腫等藥物治療一周后患肢腫脹消退，完善術前檢查，未見絕對手術禁忌證。于2020年6月2日行左脛骨結節撕脫骨折切開復位+錨釘及張力帶鋼絲內固定術（圖1c）。術中骨折固定后，行膝關節被動屈伸活動，活動度達到患者傷前水平（0°～90°）。骨折牢固固定。術后X線片示骨折塊復位良好，錨釘及鋼絲牢固在位。

術后第1 d開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉。術后2～3 d開始被動活動。術后1周主動屈曲膝關節可達30°，并進行部分負重鍛煉。術后第2周傷口拆線，膝關節屈曲度增加到90°。術后第6個月，X線片示骨折愈合（圖1d,1e）。

圖1 本例患者，女，56歲，全膝關節置換術后脛骨結節撕脫骨折，行左脛骨結節撕脫骨折切開復位+錨釘張力帶鋼絲內固定術治療 1a:術前側位X線片示脛骨結節粉碎性撕脫骨折 1b:CT矢狀位片可見脛骨結節撕脫粉碎性骨折，骨折塊小，骨折累及脛骨平臺 1c:術中切開見骨折累及脛骨平臺前緣 1d,1e:術后6個月X線片示骨折骨性愈合

2 討論

Felix在1997年提出了著名的Felix分型系統，用于指導脛骨假體周圍骨折的治療。主要分為四型：I型，脛骨平臺骨折；II型，骨折累及平臺下方并與脛骨假體柄相連；III型，骨折位于脛骨假體柄遠端；IV型，脛骨結節的骨折。每一型又分三個亞型：A型，假體穩定；B型，假體松動；C型，術中發生的骨折［1］。根據Felix分型系統，這例患者骨折類型屬于IV A型。然而，該患者骨折累及了脛骨平臺前緣，而Felix IV型骨折指脛骨結節骨折。因此，該患者不能嚴格按照Felix系統進行分型。能否將這種同時累及脛骨結節及脛骨平臺的假體周圍骨折歸為一種新的分型，值得討論。對于假體穩定的Felix IIII骨折，一些學者推薦使用鎖定鋼板或髓內釘進行內固定［4］。Felix IV A型骨折是罕見的，也很少有手術的經驗供參考。Felix等報道了2例Felix IV A型骨折，1例行石膏外固定治療，1例行螺釘內固定。然而，他們并沒有提供詳細的手術過程，也未提供術后影像［1］。Platzer等報告了1例Felix IV A型骨折，由于骨折無明顯移位，給予石膏外固定［5］。Hanssen等［6］建議使用Marlex補片或半腱肌腱移植技術治療Felix IV A型骨折。然而，本文報道的這例患者，其附著于髕腱的粉碎性骨折塊較小且骨質疏松，且脛骨假體柄周圍的殘留骨量稀少，骨折部位骨的質量不能為螺釘提供有效的抓持力量。因此本例患者選擇使用錨釘進行固定，用Krackow縫合法編織縫合髕韌帶重建伸膝裝置，通過張力帶鋼絲進一步加強固定。最后，通過術中膝關節屈曲試驗進一步證實固定的牢固性。

綜上所述，假體周圍骨折中的累及脛骨平臺的脛骨結節撕脫骨折是一種少見的骨折類型。治療這種骨折的難點主要在于選擇合適的方式，實現有效的內固定。作者希望通過該病例報告能對這類骨折的治療提供可供參考的經驗。