改良持續皮膚牽張技術治療大面積皮膚缺損△

周逸軒，薛 棟，耿 寬，余向前，宋會平

（華北理工大學附屬醫院骨科，河北唐山063000）

高暴力損傷造成的皮膚及軟組織巨大缺損常常污染嚴重、合并癥較多較復雜，處理比較棘手。以往的處理方式是創面反復換藥后進行植皮手術，治療時間長、費用高。植皮創面常出現皮膚壞死、皮瓣感覺功能差以及供皮區相應的功能和外形損傷、鄰近關節出現攣縮等不足，且對術者技術要求較高，基層醫院難以普及。作者在原有皮膚牽張技術的基礎上進行了改良，利用絲線及克氏針等簡單工具治療7例大面積皮膚缺損的病例，現將手術技術及初步臨床療效報告如下。

1 手術技術

1.1 術前準備

排除全身炎癥性疾病、慢性代謝性疾病、局部感染等危險因素。評估創面局部皮膚狀態及創面新鮮度。完善術前準備，擇期手術治療。

1.2 麻醉與體位

患者取仰臥位，常規消毒鋪單后，以0.5%～2%利多卡因在距上下創緣1.0～2.0 cm處進行表面麻醉，麻醉滿意后開始手術。

1.3 手術操作

在缺損創面縱向長軸兩側距上下創緣1.0～1.5cm處分別穿入2枚1.5～2.0克氏針，針距1.5～2.0 cm，折彎克氏針兩端，對向牽拉克氏針，縮小缺損創面，兩克氏針裸露在皮膚外處分別以2束雙股10號絲線拉緊并打結，詳見圖1。創面兩側皮緣處于適度緊張狀態，注意觀察皮膚顏色，避免高張力下出現膚色發白，如圖2b。每日進行縫線重新打結進行牽張，兩束10號絲線先松開一束，拉緊后可觀察另一束絲線出現松弛，然后進行打結，另一束也重新打結保持張力，根據縫線收緊狀態掌握牽拉距離，每次牽拉使創面縮小約0.5～1.0 cm，若皮膚張力大出現發白或張力性水泡時可暫停牽張1～2 d。經4～15 d牽拉后，創面逐漸縮小，當創面兩側皮緣可對合時，去除裝置，對皮膚全層進行水平褥式外翻縫合（圖2c）。

圖1 改良持續皮膚牽張技術示意圖 1a:置入克氏針 在缺損創面縱向長軸兩側距上下創緣1.0～1.5 cm處分別穿入2枚1.5～2.0克氏針，針距1.5～2.0 cm，折彎克氏針兩端，以防牽拉時克氏針移位 1b:2束雙股絲線連接克氏針 對向牽拉克氏針，縮小缺損創面，兩克氏針裸露在皮膚外處分別以2束雙股10號絲線拉緊并打一外科結及一活結，以后每日進行縫線重新打結進行牽張 1c:牽張方法 兩束10號絲線先松開一束，拉緊后可觀察另一束絲線出現松弛，然后進行打結，另一束也重新打結保持張力，根據縫線收緊狀態掌握牽拉距離，每次牽拉使創面縮小約0.5～1 cm

當肢體創面過大或者存在骨外露者可在創面表面放置骨水泥，1袋骨水泥+4支萬古霉素，在骨水泥混合好后即進行塑形，塑形為數個長條薄片，平鋪放置于創面，冷卻期敷濕紗布使骨水泥降溫避免高溫對軟組織產生損傷，術后隨著創面縮小依次撤去骨水泥薄片。

1.4 術后處理

所有患者治療期間常規給予改善微循環、預防感染及止痛等治療。創面開放換藥1/d。術后依據傷口愈合情況間斷拆線，確保傷口完全愈合。

2 臨床資料

2.1 一般資料

所納入7例患者均為外傷所致皮膚缺損，其中4例為高暴力損傷致開放性骨折，清創后出現皮膚大面積壞死，3例為碾壓傷所致皮膚壞死。其中男4例，女3例，年齡17～52歲，平均（33.00±12.83）歲。右大腿外傷截肢術后遺留創面1例，左小腿外傷截肢術后遺留創面1例，開放性骨折外固定架術術后5例，其中位于肘關節2例、踝關節1例、膝關節1例、大腿1例。皮膚及軟組織缺損范圍3.5 cm×4.0 cm～25 cm×15 cm。納入患者均未合并影響肢體血液循環的慢性疾病，所有創面在進行閉合前經過清創且創面新鮮，創面污染嚴重或損傷較重者應開放換藥至創面新鮮且皮下有足夠新生肉芽組織覆蓋。

2.2 初步結果

7例患者在術后4～15 d均可直接閉合創面，平均閉合時間為（11.29±4.19）d，期間未出現皮膚壞死、創面感染及創面不愈合等并發癥，未改行植皮及皮瓣修復等傳統治療方法，所有創面均為一期閉合。術后18～36 d，平均（28.14±6.77）d創面全部愈合，無需二期植皮手術。

所有患者均獲得半年隨訪，4例皮膚缺損位于關節處的患者隨訪時關節功能正常，近遠端肢體活動正常。所有患者原缺損處皮膚半年隨訪時未有感覺及功能異常。典型病例見圖2。

圖2 患者，女，44歲，股骨遠端開放性骨折外固定架術后遺留20.0 cm×14.5 cm皮膚缺損 2a:術前創面大小20.0 cm×14.5 cm 2b:術后3 d可見創緣皮膚顏色改變，減慢牽張速度及力度 2c:術后16 d創面較前明顯縮小，創緣可對合，去除牽張裝置，水平褥式縫合全層皮膚，改開放換藥 2d:術后1個月創面完全愈合 2e:術后半年皮膚感覺及關節活動正常

3 討論

現階段臨床常用的修復皮膚軟組織缺損的方法較多，但均需二次手術，例如各種皮片移植、皮瓣移植與轉移、組織工程皮膚、皮膚擴張術、皮膚伸展術等［1，4］，這些方法各有其優劣，且手術失敗率高，嚴重影響皮膚正常的感覺及功能［6］。雖然隨著科技的發展，組織工程皮膚得到了長足發展，但還不能在臨床及各大醫院中得到廣泛應用，無法普及。

皮膚伸展術亦稱皮膚外擴張術、皮膚牽引術，即利用皮膚自身的粘彈性及機械伸展性，通過垂直于創緣的力使創緣兩邊彈性及延展性正常的皮膚向中央線性擴張，從而達到閉合皮膚軟組織缺損創面的目的［7-11］。但現今臨床上所采用的皮膚牽張閉合器仍存在應用部位受限、操作較復雜、無法個體化應用及價格昂貴等問題。本文作者的改良持續皮膚牽張技術也是基于皮膚伸展術的基本原理產生的，其有以下優點：（1）操作簡單：于床旁即可進行，不需特殊器械；（2）應用范圍廣：可廣泛應用于四肢各處皮膚缺損，其產生較少瘢痕，特別是針對關節處皮膚缺損，可最大可能減少對關節功能的影響；（3）進行牽張時，創面兩側皮緣受力均勻，用手對縫線收緊打結可感受創面兩側張力，依據患者創面皮緣血運、延展性、耐受程度個體化調節拉力大??；（4）可對不同患者進行個性化設計，克氏針可進行彎曲來應用不同形狀創面，牽張過程中可隨時觀察創面情況，縫線相比于鋼絲對皮緣血運影響較??；（5）患者整體花費少：僅需數枚克氏針及普通縫線；（6）不影響原有手術及治療計劃。

臨床實踐過程中，需嚴格把握該技術應用的適應證和禁忌證，也應重視該技術可能存在的并發癥。參考以往學者報道，并結合臨床經驗，將禁忌證及并發癥匯總如下［8］。禁忌證：（1）患有影響肢體血液循環的慢性疾??；（2）創面處于感染急性期；（3）皮膚缺損較小，可用雙手推動并合攏創緣；（4）同一部位多處皮膚損傷或皮膚及軟組織缺損不在同一平面；（5）缺損邊緣為瘢痕組織或皮膚延展性、彈性較差；（6）血管神經顯露或感染風險較高，需要盡快使創面軟組織覆蓋；（7）傷口有出血者。并發癥：改良持續皮膚牽張技術并發癥少且相對輕微，主要表現為插入克氏針時損傷周圍皮膚軟組織、局部牽張皮膚邊緣感染壞死、傷口裂開、局部瘢痕形成等。

影響傷口愈合的因素包括局部和全身因素，局部因素：（1）傷口的大小和深度、面積及損傷程度；（2）傷口感染；（3）創面局部組織壞死；（4）傷口周圍皮膚水腫。全身因素：（1）高齡；（2）營養缺乏；（3）組織血液灌注不足；（4）糖尿病，免疫系統、神經系統受損；（5）凝血機能不全；（6）其他：心理因素、疼痛、肥胖、放療等［12］。

綜上所述，此改良持續皮膚牽張技術雖然操作簡單、經濟實用、便于推廣，但也存在不足，目前病例數較少，仍需進一步擴大樣本量總結經驗；收緊絲線的力度和速度需操作醫師個人掌握，尚缺少具體的量化指標，需要在以后的研究中進一步完善?？傊?，該技術具有較好的臨床療效，值得在臨床工作中推廣應用。本研究樣本量較小，后續我們將開展多中心大樣本研究，進一步開展改良皮膚牽張技術的應用，以取得更具科學性的結果。