一種韌帶重建懸吊固定隧道口破裂的補救方法

梁曉松，李建華，薛玲喜，吳 波*

（解放軍第960醫院泰安醫療區骨科，山東泰安271000）

有效治療膝關節交叉韌帶損傷對于恢復關節穩定性、預防半月板或軟骨繼發損傷、避免關節退變有著重要意義。目前，關節鏡下韌帶重建手術是治療膝關節交叉韌帶損傷的標準方法。軟組織移植物的良好愈合取決于移植物在骨隧道內牢固固定。懸掛固定系統具有生物力學強度大、使用方便等特點，常被選為股骨側軟組織移植物的固定方法［1，2］。在臨床工作中，各種原因引起的股骨側骨隧道外口破裂，造成起懸掛作用的袢鋼板無法正常固定在骨隧道外口，致使整個懸掛固定系統即刻失效。這種少見、嚴重的并發癥需要術中及時發現、妥善處置。本研究介紹一種簡便有效的方法來處理骨隧道外口骨折。

1 手術技術

1.1 適應證

適用于初次交叉韌帶重建手術中，采用懸吊系統固定股骨側移植物時，由于各種原因引起骨隧道外口破裂或骨折，導致懸吊系統不能穩定固定。亦適用于翻修重建時，股骨骨隧道外口過大等情況。

1.2 手術操作

首先確認股骨骨隧道外口破裂，袢鋼板不能牢固固定移植物。隨即建立輔助切口，前交叉韌帶重建時建立外側輔助切口，后交叉韌帶重建時建立內側輔助切口。一般情況下輔助切口以股骨骨隧道外口體表投影為中心，長3 cm左右。逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，剝離骨膜等組織，充分顯露骨隧道外口。準確評估骨隧道外口破裂范圍，確定所需的輔助鋼板尺寸。

選擇合適大小的輔助鋼板（圖1a）。原袢鋼板通過牽引線完全拉出骨隧道外口，并將袢鋼板穿過輔助鋼板的中間孔（圖1b）。翻轉袢鋼板，使袢鋼板懸掛于輔助鋼板之上（圖1c,1d），回拉移植物復合體遠端，至輔助鋼板緊密嵌壓于骨隧道外口正常骨質（圖1e），恢復原懸吊系統的固定穩定性與可靠性。鏡下檢查移植物張力良好（圖1f），常規完成移植物脛骨側固定。

1.3 術后康復

使用輔助鋼板處理骨隧道外口骨折不影響功能鍛煉，術后康復過程與正常韌帶重建術相同。

2 典型病例

患者，男，58歲，外傷致后交叉韌帶損傷，嚴重膝關節后向不穩定。行鏡下后交叉韌帶重建術。采用自體腘繩肌肌腱作為移植物。移植物固定方式：股骨側Endobutton懸吊固定、脛骨側Intrafix固定及關節外加強固定。該病例肌腱移植物直徑8 mm，股骨4.5 mm-骨隧道長度36 mm，8 mm-骨隧道長度29 mm，用長度 15 mm的 Endobutton CL Ultra（Smith&Nephew）進行懸掛固定。移植物順利導入股骨骨隧道并確認翻袢成功。脛骨側移植物固定之前預張處理，在預張過程中股骨骨隧道外口發生骨折，袢鋼板回退進入股骨骨隧道內。重新將袢鋼板牽出時，由于骨隧道外口已經破裂，移植物被一同牽出骨隧道外口，股骨骨隧道全程直徑變為8 mm，袢鋼板不能牢固懸掛在骨質表面。確認股骨骨隧道外口骨折后，采用上述輔助鋼板方法進行補救。輔助鋼板即刻重建骨隧道外口，恢復對懸掛系統支撐強度，使移植物獲得良好的初始穩定性。術后按照常規后交叉韌帶重建手術康復計劃進行功能鍛煉。隨訪48個月，膝關節穩定性與關節活動度正常，X線片顯示股骨側輔助鋼板袢鋼板位置好，骨隧道愈合（圖1g,1h）。

圖1 韌帶重建懸吊固定隧道口破裂的處理方法 1a:選擇合適尺寸的多孔輔助鋼板 1b:將袢鋼板從輔助鋼板中間孔洞穿過，孔洞直徑要小于袢鋼板長度 1c:穿過孔洞后袢鋼板橫跨于孔洞表面 1d:拉緊移植物端使袢鋼板貼附在輔助鋼板表面 1e:術中輔助鋼板直接貼附置于股骨骨隧道外口骨表面上，重建破裂的股骨骨隧道外口 1f:鏡下見輔助鋼板重建后PCL自體腘繩肌肌腱移植物恢復良好的張力 1g,1h:術后X線片顯示輔助鋼板與原懸掛固定系統位置良好，固定可靠

3 討論

韌帶重建手術是目前治療膝關節前、后交叉韌帶損傷的主要手段。手術中移植物牢固固定對于早期康復鍛煉以及韌帶遠期愈合至關重要。臨床上常用的移植物固定方法主要為懸掛固定、界面螺釘固定、栓樁固定等［3，4］。懸掛固定系統具有良好的生物力學特性，其最大失效強度、位移偏差、剛度等指標均超過對移植物初始固定的要求［4，5］。

懸掛固定系統通常需要先在股骨髁內部建立一個小直徑骨隧道用于通過袢鋼板，而后在小直徑骨隧道基礎上再進一步部分擴大、建立大直徑骨隧道以容納移植物。要確保小直徑骨隧道外口的完整及強度，以便有效支撐袢鋼板獲得初始穩定。由于各種原因，股骨骨隧道外口可能出現破裂或骨折的嚴重并發癥［6］。例如，術中意外地將小直徑骨隧道全程擴大為大直徑骨隧道，骨隧道外口相應地被擴大。另外一種情況，如果建立的股骨側骨隧道比較低平，隧道長度相對較短時，為了獲得足夠的移植物-骨隧道接觸面積，小直徑骨隧道的保留長度可能偏少甚至僅保留隧道外口骨皮質部，降低了隧道外口骨質強度。特別是，后交叉韌帶止點解剖特點使其更容易發生，其股骨側骨隧道更接近關節面，這里骨隧道外口皮質相對菲薄。目前，臨床有幾種方法可以處理這種并發癥，包括專用補救鋼板、界面擠壓螺釘、栓樁固定等［6-8］。Xtendo?button（Smith＆Nephew）是一種專用的特殊補救器械，需要與Endobutton配合使用。將Endobutton安裝在Xtendobutton擴展槽內，再將Xtendobutton重新懸掛在擴大的骨隧道外口表面。其原理是通過額外組件來擴大袢鋼板與骨表面的接觸面積。但是，該特殊器械在大多數基層醫療機構并不常用。其他處理方法需要改變移植物固定方法來實現，如更換界面螺釘擠壓固定、栓樁固定等，這樣將棄用原來的懸掛固定系統［6，7，9］。

本方法的優點:（1）附加輔助鋼板不限于與某種特定袢鋼板配合使用，減少對器械的依賴性；（2）輔助鋼板尺寸可以根據隧道外口骨折范圍選擇，其原理是通過輔助鋼板重建隧道外口皮質骨面，恢復隧道外口的支撐面積和強度；（3）保留使用原來的袢鋼板，獲得等效的懸掛固定強度；（4）這種方法操作技術簡單，通過輔助切口直視下完成，術者能夠快速掌握并正確實施。不足之處：該技術需要增加輔助切口和手術時間，額外使用輔助鋼板等。

綜上所述，針對關節鏡下韌帶重建術中股骨骨隧道外口骨折這種少見、嚴重的并發癥，本研究介紹的處理方法對于大多數基層醫療機構來說不失為一種簡便有效的補救方法。