膽總管囊腫膽管穿孔引流術后二次腹腔鏡根治術體會

曹慧，張宏偉，孫邡，張翔，寇明智，劉旭，杜文亮

（徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院 普外一科，江蘇 徐州 221006）

既往有膽管穿孔外引流手術史的膽總管囊腫患兒經常有腹腔內的粘連，影響到氣腹建立、套管針穿刺及鏡下操作，以往被認為是腹腔鏡手術的禁忌證。隨著技術的發展和經驗的積累，腹腔鏡手術的應用范圍不斷拓展[1]。徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院自2012年以來開展腹腔鏡技術治療先天性膽總管囊腫162 例，其中包括10 例有膽總管囊腫膽管穿孔外引流手術史的患兒，現總結這10例患兒二次行腹腔鏡膽總管囊腫根治術的診治經驗，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例患兒為我院2012年2月至2020年2月間收治，既往均有膽總管囊腫合并膽管穿孔行外引流手術史。其中男4例，女6例；年齡9個月至8歲，平均（3.1±0.6）歲。第一次手術前均行彩超、CT檢查，其中8例術前診斷為膽總管囊腫合并膽管穿孔，2例膽囊引流術后經膽囊造影發現膽管擴張。10例均在腹腔鏡輔助下行手術治療，行膽囊引流+腹腔引流術6例，經囊腫前壁T管引流+腹腔引流術2例，單純腹腔引流術2例。

第二次腹腔鏡手術距上次穿孔手術時間間隔為3～10個月（平均4.5個月）。所有患兒術前常規行MRI和彩超檢查了解膽管情況，其中6例膽囊外引流及2例囊腫T管引流拔除引流管前均行膽管造影，根據MRCP及造影情況了解膽管擴張部位和大小，術前均明確診斷為膽總管囊腫，其中8例為I型，2例為IV型。

1.2 二次手術操作方法

手術方式為腹腔鏡下膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合術。本組患兒均采用四孔法行腹腔鏡膽總管囊腫根治術，第一孔置于臍部，縱行切開臍環后直視下置入5 mm Trocar，建立CO2氣腹（壓力9～12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡首先觀察腹腔內粘連情況，因右上腹有膽囊造瘺或者粘連，先于左上腹置入5 mm Trocar分離粘連后，在右上腹及右側腹原引流管切口處置入2個Trocar，保持與常規四孔法相似的操作方式，同時避免增加額外的切口。

本組病例因既往合并膽管穿孔手術史，術野常粘連嚴重，解剖結構層次不清，在處理囊腫前壁時與常規手術類似，但分離時需確保術野清晰，逐層分離，避免醫源性副損傷的發生。待充分暴露囊腫前壁后，予切開囊腫前壁中部，吸凈膽汁，使囊腫空癟，共同管內多形成蛋白栓，自Trocar置一單腔尿管，生理鹽水反復沖水，至鹽水清亮無蛋白栓沉淀顆粒為止。二次手術的難點在于囊腫后壁的處理，由于膽管穿孔及既往手術史致使囊腫后壁與肝門處組織無明顯界限，常規剝離囊腫極易損傷門靜脈等重要組織，因此本組患兒采用分次橫斷囊腫后壁，避免對門靜脈和肝動脈的損傷。膽管重建采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術，空腸吻合經臍部擴大切口在體外行端側吻合，在腹腔鏡監視下，將空腸膽支襻經結腸后上提至肝門，根據肝總管口徑，切開空腸膽支系膜對側腸壁，用可吸收縫線單層間斷縫合，完成肝管空腸端側吻合。

1.3 手術結果

本組10例患兒，9例在腹腔鏡下完成根治術；另1例患兒因纖維增生囊壁厚，腹腔鏡下分離操作滲血多，不易止血影響操作視野，放棄腹腔鏡操作中轉開腹手術。本組手術時間為220～398 min，術中出血量為25～75 mL。

本組術后無膽漏、腸瘺、腹腔殘余感染等并發癥，所有患兒均康復出院，住院時間7～10 d。所有患兒均獲門診隨訪，隨訪時間6個月～2年，常規復查血常規、肝功能、腹部彩超，未發現肝功能異常、反流性膽管炎、膽管狹窄等并發癥。

2 討論

先天性膽總管囊腫合并膽管穿孔是臨床上少見但較為嚴重的并發癥[2]，臨床表現主要包括腹痛、嘔吐、腹脹、發熱、黃疸、大便色淺、彌漫性腹膜炎、甚至感染性休克等。其病因主要與胰膽管合流異常、胰液反流引起反復發作的膽管炎有關[3]；其次與膽管結石或膽栓引起膽管遠端梗阻、膽汁淤積造成膽管炎癥有關[4]。膽管穿孔的部位多位于膽總管與膽囊管交匯處，這主要是因為被激活的胰酶破壞了該處正常膽管壁層的結構，同時與高流量膽汁的流入共同作用，造成此結果[5]。在本組病例中，5例穿孔部位位于膽囊管與膽總管交界水平部下方，2例位于膽囊管與膽總管交界水平部上方，1例為膽總管囊腫前壁，2例由于局部大網膜包裹未發現明確穿孔部位。由于膽總管囊腫合并膽管穿孔時癥狀不具有特異性，當首次就診時確診或懷疑膽管穿孔行腹腔鏡探查時，往往不能一期行根治性手術，而僅行可達到緩解癥狀的各種膽管外引流術式。國內薈萃分析發現，膽管外引流術式主要有以下幾種：T管引流+腹腔引流術式、單純腹腔引流術式、膽囊造瘺+腹腔引流術式、膽管穿孔修補+腹腔引流管術式[2]。在本組病例中，一期行膽囊造瘺+腹腔引流術式6例，經囊腫前壁T管膽管引流+腹腔引流術式2例，單純腹腔引流術式2例。根據我們以往的經驗，因患兒的臨床表現及術中情況各不相同，無論何種手術引流方式，在一期手術以緩解患兒臨床癥狀、改善預后為目的的基礎上，同時要為二期再次行腹腔鏡根治性手術提供良好的腹腔環境。

既往有膽管穿孔手術史的膽總管囊腫患兒二次手術時常有廣泛的腹腔內粘連，影響到腹腔鏡氣腹建立及腹腔鏡下手術操作，被認為是腹腔鏡手術的禁忌證。在相關研究中，有學者報道腹腔鏡技術已拓展應用于復雜膽總管囊腫根治術，包括膽總管囊腫二次/二期手術[1]，以及有上腹部手術史的患者亦可行腹腔鏡膽總管囊腫根治術[6]。因此，腹腔鏡二次根治手術治療膽總管囊腫患兒逐漸成為趨勢。二期根治性手術前一定要對患兒進行詳細的術前評估，包括第一次手術情況、患兒目前的全身情況、生化血液檢查，以及術前彩超、MRCP及CT檢查。如果有膽囊造瘺或者T管引流要行造瘺管或T管內造影。第二次手術時間的選擇也非常重要，尹強等[6]報道既往有上腹部手術史的患者術后恢復情況與二次手術的時間間隔密切相關。陳巍等[5]報道29例膽總管囊腫合并膽管穿孔引流術后的患兒第二次手術間隔平均4.52個月，最短為1個月，手術可行，效果滿意。在本組研究中，二次根治性手術選擇的時間是距離第一次手術3～6個月，如果距離上次手術時間太短，一方面腹腔內仍有粘連未被吸收，分離粘連困難，且易造成創面滲血多，腹腔鏡下止血困難，增加了手術難度；另一方面由于手術區域器官、腸管、網膜粘連成團，解剖結構不清晰，易導致各種副損傷的發生。如果二次手術間隔時間太長，即使粘連可完全吸收，但由于膽總管囊腫原發病尚未治愈，或既往有過膽管穿孔病史，會增加反復膽管炎的發生幾率，增加膽管再次穿孔的風險。

關于二次手術Trocar的放置，在本組病例中仍全部選擇傳統4 孔法，第一孔選擇臍部開放式置入套管，建立氣腹后，以之作為觀察孔，臍部切口進鏡后仔細觀察腹腔內的粘連情況，一般情況右上腹有膽囊造瘺或者T管引流，因此先于左上腹置入一個Trocar，用彎鉗小心松解切口下粘連的膽囊，仍在引流管原切口處放置Trocar，不增加切口完全可以滿足手術操作。膽總管囊腫穿孔外引流術后囊腫的處理是二次手術的難點，穿孔后膽總管囊腫由于嚴重粘連常使得囊腫和周圍組織界限不清，解剖層次紊亂，術中游離囊腫壁時容易造成副損傷，包括門靜脈、胰管以及十二指腸、橫結腸損傷[6-9]。我們的經驗是，在分離囊腫時所有病例均采用囊腫橫斷切除，具體為在囊腫前壁中部切開，吸凈膽汁，使囊腫空癟，敞開囊腔后于直視下觀察囊腫和周圍組織的界限，將彎鉗橫行插入膽囊壁層，分次橫斷囊腫后壁，分離時緊貼囊腫壁進行游離，一定要小心謹慎，此方法在囊腫周圍粘連過于緊密、完全分離后壁困難時可有效降低副損傷的發生幾率。膽管穿孔患兒膽管內多合并有蛋白栓，而且蛋白栓多位于遠端與胰管的共同管內，容易造成膽汁與胰液的梗阻。共同管內蛋白栓術中不解除，術后胰腺炎癥狀不會得到緩解[10-11]。我們認為，切開前壁時切口不宜太大，需以沖洗時膽栓能排出為宜，自Trocar置入沖洗管，用50 mL注射器加壓向囊腫內注射生理鹽水反復沖水，直至生理鹽水清亮無蛋白栓沉淀顆粒排出為止。中轉開腹是保障腹腔鏡手術安全的強力后盾，如果出現腹腔內嚴重粘連且囊腫的囊壁纖維化厚，分離困難，及周圍解剖顯露不清楚，或者分離時滲血嚴重，腔鏡下不易止血，影響手術視野，要適時中轉開腹避免副損傷。本組病例中有一例因纖維增生囊壁厚，腹腔鏡下分離操作滲血多，不易止血，影響操作視野，因此放棄腹腔鏡操作，中轉開腹手術。有學者認為膽總管囊腫合并門靜脈畸形需要中轉開腹[12]，因此術前評估、術前檢查非常重要。

綜上所述，外科醫師掌握了豐富的腹腔鏡手術技術經驗之后，既往有膽總管囊腫膽管穿孔外引流術的患兒二次行腹腔鏡膽總管囊腫根治術，手術是安全可行的?；純簞搨?，術后康復快，腹壁切口美觀。但在二次手術時應當從寬掌握中轉開腹手術指征，確保手術安全。