慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺康復治療的研究進展

劉巧鳳 顧 巖 付秀華

內蒙古醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科,內蒙古呼和浩特市 010030

2018年報道的中國肺部健康研究結果顯示我國慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者約有1億人，且20歲及以上人群的慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患病率為8.6%[1]。COPD已成為中國最常見的三種慢性疾病之一(除高血壓、糖尿病外)[1]。COPD的病程可分為穩定期和急性加重期。COPD急性加重(Acute exacerbation of COPD,AECOPD)指呼吸道癥狀的急劇惡化，導致需要額外的治療[2]。COPD患者每年有0.5～3.5次的急性加重,COPD急性加重不僅是導致COPD患者死亡的重要原因，也是其醫療支出的主要部分[3]。慢阻肺急性加重期非藥物治療的重要方法即為肺康復。近年來國內外均有一些針對慢阻肺急性加重期開展肺康復干預的報道，然而關于肺康復的療效、介入時機等問題卻存在一些爭議。本文對慢阻肺急性加重期肺康復治療的相關研究近況予以綜述，旨在推進急性加重期慢阻肺患者肺康復的發展。

1 肺康復概念

2013年《美國胸科學會/歐洲呼吸學會共識：肺康復要點與進展》[4]中指出肺康復是一種基于對患者的全面評估并量身定制的綜合干預治療方案，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況和促使患者長期堅持促進健康的行為。

2 AECOPD肺康復的具體內容

2.1 運動訓練 肺康復綜合方案中的重要內容為運動訓練。運動訓練可改善慢阻肺患者的骨骼肌功能和心肺適應性，因而可緩解其呼吸困難癥狀、提高運動耐量[5]。從運動部位來劃分，運動訓練可分為上肢肌力訓練、下肢肌力訓練和全身訓練。上肢訓練包括舉啞鈴、擴胸運動等。下肢訓練包含步行、騎自行車、直腿抬高運動、伸膝訓練等。全身訓練包含呼吸操、康復操、八段錦康復操、改良太極拳等。Torres-Sánchez等[6]將58例因AECOPD住院的年老體弱患者隨機分為干預組和對照組，干預組患者使用踏板鍛煉器進行運動訓練，結果表明針對下肢的短期運動訓練可改善患者的肌肉力量、平衡和運動能力。Kofod等的研究[7]則表明運用踝關節負重袖帶進行伸膝阻力訓練對AECOPD患者是可行的。目前肺康復相關研究中針對AECOPD患者所采取的肺康復具體運動訓練方案多不相同，對于究竟哪種運動訓練處方更有益于患者也尚未形成共識，因此還需進一步研究探索以尋找更簡單易行且有效的肺康復運動處方。

2.2 呼吸肌訓練 慢阻肺患者往往因呼吸肌無力或萎縮而導致氣短及運動能力下降[5]。呼吸肌訓練能增強慢阻肺患者的呼吸肌力量，緩解其呼吸困難癥狀[5]。目前常用的呼吸肌訓練方式有縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、呼吸訓練器。目前多數研究一般將呼吸肌訓練作為肺康復綜合方案中的一部分，如Liao等[8]給予實驗組30例AECOPD患者的康復干預除了縮唇呼吸，還包括疾病認識、排痰治療、上肢運動、步行訓練、營養管理和健康教育，研究結果表明呼吸康復運動訓練可減輕AECOPD患者的呼吸困難和咳嗽，提高運動耐力和排痰量。因此對AECOPD患者可采取呼吸肌訓練聯合運動訓練及健康宣教等的綜合肺康復方案，以期獲得更大效益。

2.3 排痰訓練 目前部分研究報道的肺康復干預也包括排痰訓練，其具體方式有體位引流、背部叩擊、胸部震顫及有效咳嗽鍛煉[9]。排痰訓練主要目標為促使患者排出痰液，減少氣道阻塞，降低對通氣功能的影響，減少肺部感染[9]。

2.4 健康教育 AECOPD患者的健康教育主要包括慢阻肺疾病相關知識、如何預防慢阻肺急性加重、肺康復治療方案及意義、戒煙、氧療、藥物應用等內容。醫護人員可通過微信平臺、短視頻、宣傳手冊、醫院講座等多種形式向患者進行健康教育，幫助其解決疾病相關疑問，并提高其對慢阻肺的認知及肺康復治療的依從性。

3 肺康復療效的觀察指標

目前常用于評估慢阻肺急性加重期肺康復療效的指標主要包括：(1)肺功能：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值的百分比(FEV1%pred)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC；(2)呼吸困難癥狀：改良版英國醫學研究委員會呼吸困難問卷(mMRC問卷)、Borg評分表、慢性阻塞性肺疾病評估測試 (CAT)問卷；(3)運動耐力：增量穿梭步行試驗、耐力穿梭步行試驗、6min步行距離(6MWD)；(4)生活質量：圣喬治呼吸問卷(SGRQ問卷)、臨床慢性阻塞性肺疾病調查問卷(CCQ)、健康相關生活質量問卷 (HRQoL)；(5)心理狀態：醫院焦慮抑郁量表(HADS)、貝克抑郁自評量表(BDI)、焦慮—狀態特質焦慮量表(STAI)；(6)綜合評估指數：BODE指數，BODE指數包括體重指數(BMI)、氣管阻塞程度(FEV1%pred)、呼吸困難程度(mMRC)和運動耐力(6MWD)；(7)住院時間、再入院率、死亡率、不良事件發生情況等。

4 AECOPD肺康復的開始時間及持續時長

AECOPD肺康復已然成為近年來研究的熱點之一，但針對COPD急性加重后多久開始肺康復鍛煉才能使患者獲益最大，目前仍無定論。日本的一項回顧性研究[10]比較了早期肺康復(入院48h內)和延遲肺康復(入院48h后)對AECOPD患者的療效，結果顯示早期肺康復可縮短患者的住院時間并減少其出院后90d內的再入院率。而湯玉蓉等[11]探討AECOPD患者早期肺康復治療介入時機的一項隨機對照試驗則表明AECOPD 感染控制后行早期肺康復比AECOPD 穩定期行肺康復訓練更能改善患者的臨床癥狀和運動耐力，該研究共納入100例AECOPD患者，隨機分為對照組和觀察組，各50例，對照組在AECOPD病情穩定期進行為期12周的肺康復訓練，觀察組則在感染控制后(患者入院后使用有效抗生素3～5d復查感染指標得到有效改善表示感染得到控制)即進行12周肺康復，結果顯示康復治療后，觀察組FEV1%pred、FEV1/FVC%水平、6min步行距離、PaO2水平均高于對照組，PaCO2水平、mMRC評分均低于對照組，差異均具有統計學意義。

2017年發布的COPD急性加重期的治療指南[12]則持有不同的觀點，該指南建議對于因 COPD 惡化而住院的患者，在出院后 3 周內開始行肺康復治療，而在住院期間不行肺康復。以上所說的研究對AECOPD肺康復的開始時間均有不同的看法，正如目前AECOPD肺康復研究領域的現狀，因此對于AECOPD肺康復的介入時機仍有待進一步研究以明確。

相關研究中AECOPD肺康復的持續時間從幾天到幾個月不等[8，13]，而2007年的肺康復臨床實踐循證指南[14]指出6～12周的肺康復干預會帶來多種益處，這些益處會在12～18個月后逐漸下降，且較長時間的肺康復治療(12周)比較短的肺康復產生更大的持續收益。故本文以為可依據AECOPD患者的病情嚴重程度和肺康復實施具體情況，進行6～12周的肺康復治療，以期獲得更久的益處。

5 肺康復的依從性

肺康復對AECOPD患者的治療效果很大程度上依賴于患者對肺康復鍛煉的完成情況，因此患者肺康復的依從性及評估也是醫護人員密切關注的問題。然而只有較少研究在其文中提及了如何判定患者肺康復的依從性，且目前關于慢阻肺患者肺康復依從性的評估尚無統一標準。梁少英[15]通過指導AECOPD患者記錄肺康復日記來判斷其肺康復依從性，依從性好定義為患者完成康復處方要求的70%及以上，依從性一般為完成康復處方要求的40%～69.99%，依從性差則指患者完成康復處方要求低于40%。滕春霞[16]則采用呼吸功能鍛煉依從性問卷來評估COPD患者的依從性。以上兩研究均有其不足之處，肺康復日記主要依據患者主動記錄運動鍛煉情況，用其來判斷患者康復的依從性存在不準確性，而滕春霞使用的呼吸功能鍛煉依從性問卷的信度和效度也需要進一步檢驗。未來關于如何有效評估AECOPD患者肺康復鍛煉的依從性仍需進行更多更深的探索。

6 AECOPD肺康復的療效

目前國內外針對AECOPD患者行肺康復干預的療效尚存在一些爭議。李琴等[17]一項包括7個隨機對照試驗、486例患者的系統評價指出慢阻肺急性加重期行肺康復可改善患者的呼吸困難程度、提高日常生活活動能力及運動耐力。2018年的一項回顧性觀察性研究[18]結果顯示對AECOPD患者實施包括健康教育、自我管理、有氧訓練、上身阻力鍛煉、呼吸鍛煉的8周綜合肺康復計劃可改善其生活質量和呼吸困難癥狀、提高運動能力，并減少其在12個月的隨訪中因COPD急性加重而住院和急診就診的頻率。以上研究均表明慢阻肺急性加重期開展肺康復治療有益于患者，且支持慢阻肺急性加重期患者進行肺康復干預。

但也有些研究指出對AECOPD患者行早期肺康復治療并無益處。Greening等[19]將389例慢性呼吸道疾病加重住院患者(其中慢阻肺患者有320例)隨機分為早期康復組(196例)和常規治療組(193例)，康復組患者在入院48h內接受了為期6周的肺康復干預，干預包括漸進性有氧訓練、阻力訓練、神經肌肉電刺激訓練、自我管理和教育包，結果表明早期康復不能降低患者的再入院率，也不能增強患者身體機能的恢復，并且康復組患者12個月死亡率更高。

肺功能檢測可明確氣流受限的具體情況，是AECOPD肺康復療效評估指標中不可缺少的一部分。彭嫻[20]對觀察組40例AECOPD住院患者實施了包括健康教育、彈力帶操和肺功能康復操的肺康復干預，結果顯示肺康復可有效改善患者的肺功能。而更多的研究則認為對慢阻肺急性加重患者進行肺康復不能改善其肺功能[17]，此觀點更符合慢阻肺不完全可逆的氣流受限的特征。但是關于肺康復干預能否延緩AECOPD患者肺功能的下降目前尚無定論，仍需進一步加長肺康復隨訪時間進行更深的研究及探索。

相關研究表明AECOPD患者合并焦慮、抑郁的發生率較高[21]。因此肺康復能否改善慢阻肺患者的心理狀態也是現今醫護人員關注的熱點之一。劉杰等[13]給予觀察組46例AECOPD患者肺康復訓練，包括健康教育、縮唇—腹式呼吸、呼吸操訓練，6個月后觀察貝克抑郁自評量表(BDI)評分、焦慮—狀態特質焦慮量表(STAI)評分情況，發現肺康復治療能有效改善其焦慮抑郁狀態。

綜上所述，現今關于慢阻肺急性加重期肺康復的療效、運動處方的制定和肺康復介入時機及周期等一些問題尚未形成共識。未來仍需要進行更多大樣本、多中心、更嚴謹的試驗，以探索更優化、適于臨床推行的AECOPD肺康復方案。