基于“以器官系統為中心”的基礎醫學整合課程開展PBL的思考

明海霞 陳彥文 武 燕 李雪燕 謝曉蓉 李 楊 梁乾坤

甘肅中醫藥大學 1 基礎醫學院 2 臨床醫學院，甘肅省蘭州市 730000

2008年，教育部、衛生部聯合頒發的《本科醫學教育標準—臨床醫學專業(試行)》明確指出臨床醫學本科專業的教育目標是使醫學生具備初步臨床能力、終身學習能力和良好的職業素質。那么，如何實現上述目標呢？顯然傳統的醫學教學模式無法達成這一目標，而1993年，愛丁堡世界醫學教育高峰會議已將“以器官系統為中心”“以問題為基礎的學習”模式列為推薦的課程模式。以問題為基礎的教學模式(Problem-based learning，PBL)是“以學生為中心”，可充分調動學生主觀能動性，因此，PBL自問世以來，得到越來越多醫學院校的認可和推崇[1-3]。本文通過對我校臨床醫學(杰出醫生)實驗班基礎醫學整合課程開展PBL教學體會，探討在PBL教學過程中培養和提高學生自主學習能力。

1 我校臨床醫學(杰出醫生)實驗班開展PBL教學的實踐情況

1.1 以基礎醫學整合課程為依托，開展PBL教學 當前我國“以學科為中心”高等醫學教育的課程模式，嚴重制約了PBL教學的發展。因此，開展PBL教學需要打破原有的學科界限，重新構建 “以器官系統為中心”的模式，但至今為止，由于各醫學院校關于課程整合的認識和理念以及各自的實際情況不同，尚沒有公認的能夠被各醫學院校所接納的整合教材，為此，國內外諸多開展PBL教學的院校依然處于探索或摸索過程[4-5]。在我校，自2017年以來，開設臨床醫學(杰出醫生)實驗班(每班約30人)，借鑒其他院校課程整合經驗，結合我校實際情況，嘗試將諸多基礎醫學課程整合為三大模塊，即《人體結構與功能學》《細胞、分子與基因》《病原與宿主防御系統》等知識模塊。其中《人體結構與功能學》模塊以組成人體的結構與功能系統為綱，整合了《系統解剖學》《組織學與胚胎學》《生理學》《病理學》《病理生理學》等課程的相關內容，每一功能系統先學習形態結構，繼而是相關功能，緊接著學習其病理及病理生理方面的改變，知識的學習具有連貫性，為相關功能系統開展以臨床案例為引導的PBL教學打下基礎。比如，在循環系統的內容學習完畢之后，我們以臨床常見的“胸痛”為學習案例，系統編寫PBL教學方案，設計和準備課堂環節與課堂語言，就能夠引起胸痛的原因、病史采集、診斷和鑒別診斷、治療原則等展開PBL教學。

1.2 PBL教學開展過程 PBL教學過程注重學生的主動參與[6]，因此，我們在開展PBL教學時，詳細準備了相關教學預案(教師版、學生版)，對學生進行課前培訓，講解開展PBL教學的基本過程，對學生進行分組后，于PBL教室開展教學。

課前簡要講述PBL教學內容，根據教學預案，安排學生在課前查閱和準備相關資料。在教學過程中，主講教師根據教學過程，適時拋出相關問題，并引導學生根據課前對教學內容的準備情況，對相關問題進行回答，回答不充分的可以由其他學生進行補充。一般1個案例的PBL教學需要3次課完成，最后1次課上以小組為單位，自選上課內容的某一部分，搜集和整理資料，以PPT進行匯報，要求PPT的制作必須小組成員全部參與，要有明確分工與協作，在課堂匯報之前，需在小組內進行演練。PPT的制作、內容及匯報質量均會影響本組學員的考核計分。

教學的整個過程每次3～4名老師參與，除主要團隊中模塊負責老師外，還有另外2～3名團隊老師參與，負責整個教學過程的監控，觀察每一位學生的教學參與度、課程內容準備情況和課堂表現等。整個教學過程，對表現優異的學生適時表揚，對表現一般的學生加以鼓勵，并兼顧到每一位學生，讓大家都能參與到教學過程中來，同時老師會對學生的表現進行量化打分，并進行綜合計分[5]。

1.3 學生對PBL教學的學習興趣、積極性與教學效果分析

1.3.1 學生的學習興趣和積極性顯著提高：PBL教學過程顯著提升了同學們的學習興趣和積極性，課堂表現積極，氣氛活躍。學生對案例所給信息主動提問增多，且從對老師提出問題的回答情況來看，大部分同學都有課前的積極準備，通過多人的回答，再通過老師或者某一位同學的總結，即可使每個問題得到較為全面的解答。以“胸痛”案例來講，從模擬“胸痛”患者就診開始，讓每一位同學知道如何正確接診，如何安撫患者的緊張情緒，讓患者相信醫生等將醫學人文關懷與課程思政很好地融入課堂中，實現教學情感目標。經過完整的“胸痛”案例教學，同學們對臨床上能夠引起“胸痛”的各種病因有了基本認識，尤其是較為全面地認識了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起的“胸痛”，對于這類急癥患者，如何快速找到主要病因，正確處理。這一寓人文關懷理念于教學過程的情境教學模式，同學們普遍認為對于將來自己的從醫之路有很大幫助。

1.3.2 教學效果：有研究結果顯示[2]，PBL教學法和傳統教學法的教學效果相似，這與我們開展PBL教學的班級一樣，單純以學習成績來講，與普通班之間不存在差異。但是，醫學教學中PBL教學的有效性已被廣泛證實[5，7-8]，通過PBL教學，可以增強學生的團隊意識，不斷提出問題，解決新的挑戰，并獲得終身有用的學習技巧[9]。學生通過自己發現問題、解決問題(查閱資料、制作講解 PPT等)，以及幫助同學答疑解惑，這些讓他們對每次 PBL 主題相關細節都記憶猶新，而且促進課程知識點的掌握，綜合能力得到了顯著的提升，這與以往學者研究結論一致[7，9]。有研究者[10]在對學生進行的問卷調查中發現，PBL教學對于學生的學習興趣、自主學習能力、文獻檢索能力、團隊協作能力、交流溝通能力等諸多綜合能力均有明顯提升。因此，開展PBL教學不能夠單純以學習成績來衡量，因為學生的所得是多方面的，尤其是對于學生自主學習和終身學習能力的培養，是傳統教學過程無法比擬的。

2 PBL教學過程中影響學生自主學習能力的相關因素分析

我們發現PBL教學過程中影響學生自主學習能力的相關因素主要在學生和教師兩方面，雖然每一學校能夠提供的客觀條件也有影響，但在信息化社會的今天，影響學生自主學習能力的相關因素更主要在人，即學生和教師。

2.1 學生方面的因素

2.1.1 傳統的學習觀念的影響： 傳統的學習主要是對已經明確知識點的學習和記憶過程，即使遇到較難的知識點，一般也是由老師詳細講解解決方法，再由學生反復練習直至掌握，其基本過程是聽講、記憶、反復練習……，鮮有提出問題后，引導學生主動地根據已有線索去尋求解決方法并進行歸納總結的自主學習模式。對學生而言，他們已經適應了從小學開始直至高中階段的傳統教學方法，對于PBL教學模式非常陌生，對于所給的問題或案例，不知道從何處入手，會覺得無所適從。針對這一現狀，如何讓學生快速適應PBL教學過程中這一新的教學模式，是PBL教師首先要考慮的問題，所以課前PBL培訓是必須的。

2.1.2 是否具有良好學習態度：部分學生在進入大學以后，過度放松自我，對自己的未來沒有遠期規劃，因而沒有將主要精力放在學習上，不再有主動學習的動力，這一現象在新入學的大學生中比較普遍。因而，在PBL教學過程中，如何融入激發學生學習興趣的相關元素，提升學生的學習興趣，也是教師必須要考慮的問題。

2.1.3 學生自身的學習能力和學習習慣的影響： 沒有養成良好的學習習慣，在上課過程中，發現有很多學生看似很認真的樣子，其實在課堂教學過程把握重點的能力很差；另一方面，很多學生在課后的復習過程中，對所學內容缺乏歸納和總結，沒有形成適合于自己掌握的知識體系。然而，PBL教學的關鍵之一就是盡可能發揮學生的主觀能動性，善于從問題或案例中去捕捉解決問題的線索。很顯然，傳統的教學模式沒有賦予學生這一能力，因而在PBL教學過程中，如何培養學生的這一能力顯得尤其關鍵。

2.2 教師方面的因素

2.2.1 傳統教學觀念對學生自主學習能力的影響：“以教師講授為主”的傳統教學中“教”與“學”是完全分離了，學生對知識的掌握處于被動接納狀態，因此，限制和磨滅了學生的主觀能動性，久而久之，隨著學生對教師的視覺疲勞，對乏善可陳的課堂教學的漠視，部分學生雖然身在課堂，心在哪里卻不得而知。雖然PBL教學強調學生的“學習主動性”，但是PBL教師如何在教學過程中真正發揮學生的主體作用，讓他們成為PBL教學的主角，積極主動地參與到教學過程中來至關重要，由此可見，教師角色的轉變及傳統教學模式及理念的轉換成為影響PBL教學成敗的關鍵因素[11-13]。

2.2.2 教師的教學能力與教學經驗對學生自主學習能力的影響：PBL教學模式雖然自20世紀末就已引入至我國的醫學教育領域，先后有諸多醫學院校開展了相應的課程整合和PBL教學，但作為一種全新的教學模式，對于試圖嘗試開展PBL教學的教師來講，儼然是一種全新的挑戰[14]，即使是經過PBL教學模式培訓及正在開展PBL教學的教師來講，仍然面臨著挑戰和質疑，因為，PBL教學模式的特殊性決定了作為一名PBL教師需要完全摒棄固有的教學理念[15]，需要經過專業的PBL教學觀摩與培訓[16]，尤其需要極高的教學能力與教學經驗的積累，以及豐富的知識儲備。如若PBL教師無法面對和解決PBL教學過程中學生的任何一個問題或疑惑，自然會影響到學生對PBL教師的信任度，影響到PBL教師對課堂的駕馭能力。

2.2.3 師資力量對學生自主學習能力的影響：PBL教學法突出了“課堂是靈魂，學生是主體，教師是關鍵”的教學理念，PBL教師主要起引導作用。一個教師的精力是有限的，而且PBL教學模式要求教師在PBL課堂教學過程中要兼顧到每一位學生，因此，進行PBL教學的學生人數也是有限制的，而且一次PBL教學就需要多位教師參與，因此，進行PBL教學的師資力量是否滿足PBL教學需求，亦是決定能否開展PBL教學的先決條件[5，15-16]。

3 PBL教學過程，提升學生自主學習能力的對策

3.1 以整合課程為基礎開展PBL教學 “以學科為中心”的傳統課程模式，難以開展PBL教學，雖然在教學過程中可以提出問題，但僅限于課程知識范圍內的，如果無限的超越，就相當于課程知識界限的無限跨越，會讓學生無所適從。因此，目前普遍認為整合課程較適合開展PBL教學。我校針對臨床醫學實驗班開設的《人體結構與功能學》模塊，由于是以組成人體的功能系統為綱，系統整合了《系統解剖學》《組織學與胚胎學》《生理學》《病理學》《病理生理學》等課程的相關內容，形成了“以器官系統為中心”知識模塊，這樣，對每一功能系統的形態結構、生理功能、病理及病理生理方面改變的學習具有連貫性，適合開展以臨床案例為引導的PBL教學模式，激發同學們的學習興趣，引導同學們通過自主學習去尋找相關問題的答案。

3.2 積極的課前動員引導學生在PBL 教學過程中變被動接納為主動學習 通過積極的課前動員，讓學生熟悉PBL的主要教學環節，轉換自己在PBL 教學過程中的角色，正如前述，PBL教學強調的是“以問題為中心、以學生為主體”的教學模式，在教學過程中，教師的主要作用是整體的把控和指導，學生則是整個教學過程的主體。在教學的初期，教師可適當引導學生如何去發現問題，引導學生可通過哪些平臺或工具去尋求解決問題的方法，比如圖書資料目錄、文獻數據平臺等，讓同學們少走彎路，提高獲取正確資料的效率。

3.3 積極正確的課中引導，逐步培養學生的自主學習技巧 通過老師的整體把握與指導，引導學生主動參與到PBL教學中來，并作為團隊的一員，懂得進行相互協作的重要性，在學習過程中要逐步學會如何到專業平臺查閱和總結相關資料；以拋磚引玉法引導學生去發現教學案例所提供的相關問題和線索，善于通過交流研討去發現和解決新的問題；根據老師要求制作相關內容PPT并進行匯報或講解；對于教師所提的若干問題的回答，一定要兼顧的每一位同學；對于同學們的回答、匯報或講解等要及時給予贊許或鼓勵，等等。讓同學們在學習過程中能夠感受到他的存在，感受到自己的自主學習成果得到老師和同學們的認可，從而達到對自我的肯定，逐步將這一學習行為轉變為一種自覺行為，從而逐步掌握終身有用的自主學習技巧。

3.4 課后的總結與反思 每一教學案例結束后，就教師而言，對PBL教學過程的得與失必須進行深刻反思和總結，就培養學生自主學習能力而言，教學設計的哪些方面執行較好，對學生自主學習能力的培養有益，哪些方面還有不足應該改進，都要做到心中有數。就學生而言，PBL教學過程的初次體驗非常重要，應就PBL教學全過程進行認真的總結，這樣老師才可以根據每一學生的具體情況，在后期的PBL教學過程中不斷地調整對每一學生的關注度，并針對每一學生的具體問題進行有針對性的輔導，并提出具體的任務或要求。在這個過程中，教師已不再是唯一的知識庫，而是知識建構者和信息的咨詢者。

4 總結

基于整合醫學課程開展PBL教學，有利于培養學生自主學習能力、提高團隊協作能力，但PBL教學對于學生能力培養不能一蹴而就，是在教學過程中不斷發現問題，適當調整教學策略，逐步提高教師對PBL教學駕馭能力的同時，如滾雪球般逐步達到培養和提高學生自主學習能力的目的。