中醫角度認識宮腔粘連病因病機及臨床診治

王蓓茹 許 越 吳建軍

1 廣州醫科大學第一臨床學院，廣東省廣州市 510000；2 廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科

宮腔粘連(Intjautejine adhesions,IUA)又稱Asheman綜合征，在臨床中較為常見。任何能直接造成子宮內膜細胞基底層受損的病理或生理因素，都會造成宮腔內膜發生粘連，使宮腔發生閉塞。其主要病因可能包括感染、非妊娠期子宮內膜損傷、妊娠期子宮內膜損傷及先天性子宮畸形等。當患者的子宮內膜基底層受到超過其生理修復能修復范圍的損傷后，受損部位的相關細胞因子異常表達抑制子宮內膜再生，并促使成纖維細胞增殖和細胞外基質堆積，此時無活性的結締組織便會大量取代正常子宮內膜組織，然后引起雌孕激素銳減，最終導致子宮內膜修復不良，即纖維化形成。目前國內西醫對其治療大部分選擇藥物與手術療法結合方法，但手術分離后療效一般且副作用多，還容易造成舊病復發，這使得西醫在治療子宮內膜損傷上稍顯乏力。近年來，中醫藥對子宮粘連的認識在不斷加深，治療上已取得一定的療效與相關的肯定，能夠顯著地改善并有效治療子宮內膜粘連，具體敘述如下。

1 中醫病因

宮腔粘連是現代西醫學的一種常見病名，目前為止，傳統的中醫理論對本病并無明確的定義，所以大部分中醫學者是根據其月經失調和不孕綜合征的主要臨床表現，把它歸入“月經過少”“閉經”“痛經”“不孕癥”“滑胎”等疾病。多數學者以陳無極的三因理論為基礎，加上多年的臨床觀察，認為本病主要是以腎虛為本，血瘀為標，把病因歸為三大類：(1)內因：虛者乃金刃損傷腎中元氣后，造成血海虧虛，沖任失養，腎精匱乏，經血無以化源；實者則多為邪毒乘虛而入，邪氣膠結氣血，沖任不和，血不得以時下，瘀阻胞宮。(2)外因，邪毒感染或金刃所傷，邪毒乘虛而入，沖任氣血運行不暢，胞宮瘀濁內阻。(3)不內外因，胞宮發育異常，胞宮無力系胎，易致墮胎而發生粘連[1]。

2 中醫病機

近年來，部分醫學家從不同角度闡述子宮粘連的病機，但不外乎本虛標實，虛實夾雜。詩琪[2]文中受《諸病源候論》云：“墮胎，損經脈”，而“胞絡者，系于腎”的啟發，認為宮腔粘連系絡脈為病，屬于久病痼疾，其病機應該從內膜損傷和宮內感染考慮。術后損其胞絡經脈無形之氣和有形之血，腎氣不足、腎精虧損，胞宮無以為養；且正氣虧虛，寒濕等邪毒乘虛而入，與胞宮內有形之瘀膠結，久則氣血失調，癥瘕積聚。所以其基本病機是：腎虛為本，與瘀血寒濕等邪毒阻滯相關，屬于本虛標實之證。葉青等[3]研究認為宮腔粘連為人流不當后造成的胞宮局部瘀血阻滯和腎中精氣虧虛，病機主要分為2種：實者，多見邪毒瘀血阻滯胞宮，而致胞脈不通，沖任失調，經血不下；虛者，多見術后傷及腎中精氣和沖任氣血，導致腎精與氣血不足，經血更是無以化源。王英等[4]認為基本的病因病機主要是宮腔的各種外源性操作不當后引起的瘀血留滯或腎精耗損，血瘀是本病之標，腎虛才是本病之本。李萍等[5]研究后發現，宮腔出現粘連患者大部分是因為有長期或多次的宮腔操作史，術后精血外溢，胞宮嚴重受損，胞絡內的氣血運行不暢、淤滯不通，加上氣虛血弱不能化生精微以填充胞宮，甚至造成閉經或不孕等癥狀。楊成成[6]基于“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸，認為金刃直損傷胞宮胞絡，營血外溢，有形之精血驟傷，加之術后余血未凈，阻滯沖任，先天之精氣無法通過沖脈與脾經交會，以致天癸無法得到濡養而壯大，天癸受損更甚，至經少甚至經閉。故本病的核心病機應為“癸損沖滯”，屬本虛標實之證。鄒芝香[7]研究后發現該病的重要病理環節便是胞絡受損，胞脈瘀阻，致腎中精氣及精血俱損，最終造成胞宮失養。

3 中醫治療

3.1 內治法 臨床對于宮腔粘連的辨證，血瘀兼腎虛是貫穿整個病程主線的，故扶正驅邪——化瘀固腎是貫穿整個病程必不可少的環節。前文王英等學者以益腎養血、活血調經為治則，自擬益腎養膜湯(熟地黃、 阿膠、覆盆子、菟絲子、肉蓯蓉、枸杞子、桑椹子、白術、當歸、牡丹皮、牛膝)。在臨床實驗中應用益腎養膜湯聯合丹參注射液宮腔灌注在宮腔粘連宮腔鏡術前進行預處理，并在3個月后記錄患者改善月經情況及防治術后再粘連的數據，最后結果發現治療組數據均明顯優于對照組，證明應用益腎養膜湯聯合丹參注射液宮腔灌注可以改善宮腔術后引起的子宮粘連情況。江偉華[8]治療宮腔粘連造成的繼發不孕42例時，采用口服五子衍宗丸(菟絲子、枸杞子、車前子、五味子、覆盆子)為主藥，繼而加入女貞子、桑椹子補腎益精組成的加味七子毓麟湯的方法，并與單純手術治療的42例做對照觀察，結果顯示輕度與中度粘連的治療組在妊娠率有顯著的提高，重度粘連的術后月經恢復稍有改善。劉培培[9]曾擬方紫石英湯治療以腎虛為主要病機的宮腔粘連：以紫石英、淫羊藿、枸杞子、熟地黃、菟絲子、巴戟天、滋腎陰補腎陽，以黃芪、當歸益氣養血，以香附、丹參、砂仁、川牛膝，理氣活血。諸藥合用，共奏調經助孕之功，在宮腔粘連容易引起的滑胎、月經過少、閉經等癥狀中取得滿意療效。周麗娟等[10]認為本病主要是腎虛為本，血瘀為標，治療上既不能單純地攻伐通經，又不可過于滋補，故此病當先補腎養血，而后化瘀調膜以通之，以菟絲子、覆盆子、熟地黃、枸杞子、肉蓯蓉、桑葚以益腎精，用阿膠、枸杞、當歸以養陰血，以枳殼、黨參、炒白術、山藥、蓮子補腎氣，合為益腎養血調膜湯以治之。實驗結果表明，在宮腔粘連恢復方面中醫治療組療效較好，在修復子宮內膜及改善月經量方面與西醫效果相當。

研究表明，中藥周期療法對于女性婦科疾病的治療有顯著效果。湯鍶鍶等[11]研究中，治療時通過女子不同時期的月經陰陽規律來調整患者服用的補腎活血方中藥物的配比。經前期時女子陰血已足，陽氣增長，乃中醫的“陽長期”，故擇當歸、桃仁、川芎等溫通陽氣，配以菟絲子、巴戟天、熟地黃等陰中求陽，溫腎陽與滋腎陰相結合。經期經血下行，更應以通為用，促使剝脫子宮內膜，祛淤血以生新血，主要用益母草、當歸、路路通活血通經，配以香附，川芎等行氣疏肝之品。經后期重用女貞子、菟絲子、酒黃精等滋腎養精，配以白術、山藥、扁豆以健脾氣助運化可恢復陰血。前文[5]采用分期療法：非月經期自擬經驗方防粘連湯為基本方，由熟地黃、菟絲子、淫羊藿、石斛溫腎陽養腎陰以益腎精，當歸、丹參、川芎以疏通氣血，以透骨草、雞血藤、虎杖、土茯苓、路路通等藥物辛溫散邪以通絡。在月經期則參考女性月經的特殊生理特點并結合個體差異，予自擬經期抗炎方清熱解毒、活血化瘀或益氣止血方輔助治療。結果表明：以補腎活血、祛瘀生新為基本療法，兼以調補沖任、清熱利濕等治療后，患者子宮不但內膜血流與容受性得到改善，而且提高了妊娠成功率。

3.2 外治法

3.2.1 灌腸法：大量資料表明通過灌腸法可以使藥液直接作用于盆腔的生殖系統，對因生殖系統炎癥引起的宮腔粘連具有明顯效果。在陸潔[12]文章中，宮腔分離術后采用中藥灌腸結合人工周期療法治療3個月經周期，并收集相關數據，整理后發現：和對照組相比，中藥灌腸結合人工周期療法的臨床療效總有效率為90.00%，而子宮內膜形態療效總有效率為93.33%。因此，證明中藥灌腸結合人工周期療法臨床療效顯著優于單純人工周期療法。代莉等[13]實驗時非經期治療主要采用紅藤、天丁、三棱、莪術、元胡、金剛藤、敗醬草、蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹、赤芍、野菊花、白花蛇舌草等中藥灌腸，以清熱解毒，祛邪通絡;同時口服由黃芪、炒蒲黃、五靈脂、益母草、敗醬、金剛藤等藥組成的“愈宮湯”，配以辛溫散寒、理氣活血等藥物組成的藥包外敷，共同治療人工流產術后引起的子宮內膜粘連。與對照組西藥治療(術后第 2 天口服戊酸雌二醇,2mg/次,2 次/d，治療3周期)對比，結果顯示，治療組能夠明顯改善人流術后的宮腔粘連情況，促進子宮內膜生長，縮短住院時間，并有助于預防再次宮腔粘連和減少了術后月經過少、不孕等遠期并發癥的發生。

3.2.2 外敷法：針灸，其主要通過經絡腧穴的傳導作用，采取外源性手法：提插捻轉等補瀉手法操作來治療臟腑經絡等疾病。作為流傳已久的“內治外病”的傳統醫術，針灸可以疏通經絡使其通暢，扶正祛邪，陰陽調和從而發揮正常的生理作用。張藝等[14]經過一段時間對針刺子宮、三陰交、足三里、八髂、關元等穴位配以隔藥灸(藥物為：天雄、莪術、水蛭、細辛、桃仁、紅花、三棱、鹿角粉、干姜、生姜汁)加中藥治療子宮腔粘連等觀察，結果發現：與對照組相比，治療組月經恢復率為92.5%，妊娠率65%，宮腔再粘連率12.5%，IUA評分下降幅度大，這表明針灸及中藥治療子宮腔粘連綜合征效果較好。

戴小萍[15]為了觀察“丹參注射液宮腔灌注治療宮腔粘連TCJA術后預防再粘連”的臨床效果，設置對照組(球囊子宮支架+人工周期+口服中藥+透明質酸鈉凝膠)與研究組(球囊子宮支架+人工周期+口服中藥+宮腔灌注丹參)相對比，發現研究組總有效率和術后月經改善方面明顯優于對照組，而術后宮腔再粘連的發生率顯著低于對照組，說明在宮腔粘連TCJA術后，丹參注射液宮腔灌注的治療方法可以有效預防術后再粘連,而且在維持宮腔形態正常及月經改善方面都有所提高。

閱讀大量文獻后，筆者思考后認為，子宮粘連的病機可總結為腎虛血瘀痰凝，病位在胞宮與腎，病性屬虛實夾雜，本虛標實。胞宮為金刃所傷，營血外溢，一損腎中元氣，經血則無以化源，氣血虧虛，無以助膜長養，導致月經過少，甚則閉經；二阻沖任氣血，氣不行則血停，加之術后余血未凈，局部氣血更是運行不暢，胞脈更是瘀阻；三致游血外滲，游血為津，易凝聚成痰，痰易阻氣，氣機失和，絡脈更是阻滯。加之術后患者素體虛弱，后天之脾胃受損，致水谷精微無以生化，更是無力以助養先天之精；再加上此時正氣已傷，邪毒內侵，客于胞宮，滯于沖任，與胞內之氣血相互搏結，胞脈更是瘀阻不通。

所以根據病機，相應的治則應是:培元固腎以扶正，活血化痰以驅邪。培元固腎，陰陽雙補聯合血肉有情之品，同時應注意補而不滯，以免加重病情；活血化痰， 故當遵循“久病當以緩攻，不致重損”的原則，并注意化痰與化瘀相結合以防治痰瘀互結，還應配適當調氣之品，調理氣機以便氣順則血通痰消。還應順應女子月經陰陽變化規律：陽長期應補腎陰腎陽配合適量活血通經藥物，補而通之，通補兼施；經期應“通因通用”，緩攻祛邪，不傷正氣；經后期，實邪已祛，陰血大傷應以陰陽雙補聯合血肉有情之品，同時注意后天以養先天加以健脾助起運化，不滯氣機。故補腎培元配以活血通絡、健脾化痰，并順應女子月經陰陽變化規律，分期選擇用藥，配合適當的灌腸、外敷、針灸和局部注射等外治法，內外兼顧，使精氣盛，沖任充，瘀血去，痰結消，才能更大可能地修復子宮內膜，真正解決宮腔粘連的問題。

目前為止，中醫藥在治療子宮內膜損傷的相關疾病上已有相對深入的認識，但仍對內膜損傷導致纖維化過程中相關細胞因子和信號通路的作用機制研究不夠完善。目前有研究提示：部分中藥可干預纖維化的發生發展中血流內重要的細胞因子和信號通路。因此可通過纖維化機制入手，進一步研究中藥活性成分對細胞因子間復雜的傳導通路的作用，為纖維化特異性治療提供新的思路，將為今后從細胞水平防治IUA提供新思路和新方法。