早期胃癌及癌前病變ESD術后出血的影響因素研究

劉 翠，薛成俊，吳旭東

胃癌是世界范圍內的常見惡性腫瘤，據流行病學調查顯示，全球胃癌每年發病例數約為90萬例，位于惡性腫瘤發病率第5位，且胃癌預后相對較差，病死率高[1-3]。近年來，隨著消化內鏡技術的不斷提高，胃癌及癌前病變的早期檢出率也逐步提升。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)作為一類新型微創內鏡技術，具有病理診斷精準、病灶切除完整等優勢，近年來被逐漸用于治療胃癌及癌前病變，但ESD治療存在術后出血率較高的缺陷，一直是臨床研究的熱點問題[4-7]。本研究通過回顧性分析經ESD治療的早期胃癌及癌前病變病人的臨床資料，旨在探討早期胃癌及癌前病變病人ESD術后發生出血的相關危險因素?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月至2019年9月于我院收治的86例行ESD治療早期胃癌及癌前病變病人為研究對象，其中男52例，女34例，年齡40～85歲。獲我院醫學倫理委員會批準，開展回顧性分析。

1.2 納入標準 (1)病人均符合早期胃癌或癌前病變的臨床診斷標準[8]，且經影像學技術及病理學檢查確診；(2)內鏡黏膜下切除術后復發、再次行內鏡黏膜下切除術困難的胃黏膜病變者；(3)內鏡下檢查癌變病灶顯示表面無抬舉征陽性、無潰瘍；(4)病人或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 (1)確診有血行、淋巴結轉移者；(2)合并心、肺、腎、肝等嚴重器質性病變者；(3)麻醉高危風險者；(4)病灶已侵犯固有肌層者；(5)手術禁忌證病人；(6)其他惡性腫瘤。

1.4 方法

1.4.1 手術方法 囑病人取左側臥位，均接受全身麻醉。術前用放大內鏡對病變部位及周圍仔細探查，明確病變范圍及有無其他未發現病變部位。標記病變采用0.2%靛胭脂對病變范圍進行染色鑒別，于病變周圍約0.5 cm處用Flex刀進行標記，間隔約為2～3 mm。采用靛胭脂、0.9%氯化鈉溶液混合液注射，每部位約注射2 mL，直至整個病變均勻隆起。沿標記點外側環形切開病灶至黏膜下層，沿切口邊緣對病灶進行剝離，同時配合間斷向黏膜下繼續注射，使病變黏膜保持隆起，切離過程中應始終保持在黏膜下層剝離，盡可能使病灶切除徹底。手術過程中對創面血管應及時進行止血處理，對破損小血管用熱止血鉗進行止血，對創面較大的血管用鈦夾夾閉，以預防遲發性出血和穿孔。術中注意隨時止血以利于操作順利進行，同時避免消化道穿孔。使用甲醛常規固定切除病灶，并立即送病理科檢驗。病人術后均48 h禁食，給予抑酸、止血補液及心電監護等處理，對術中有穿孔使用金屬夾夾閉處理的病人適當延長禁食時間，予以胃腸減壓，根據病人術后情況酌情給予抗感染藥物治療及其他并發癥對應治療。所有病人均嚴密觀察胸腹部體征及排便情況，對實施胃腸減壓者密切觀察引流液體積、性狀及顏色有無異常，對出血或穿孔且內鏡下無法治療或治療失敗者轉外科手術處理。

1.4.2 研究方法 收集病人一般資料，包括年齡、性別、病變部位、腫瘤大小、病變數目病理類型，統計實驗室檢查指標，包括白細胞計數、血小板計數、白蛋白、血紅蛋白及活化部分凝血活酶時間。實驗室指標檢測：采用日本Sysmex公司生產的CA7000全自動血凝分析儀及配套試劑盒，檢測活化部分凝血活酶時間；采用美國貝克曼庫爾特公司生產的IMMAGE800 全自動特定蛋白分析儀及配套試劑盒，檢測血清白蛋白；采用希森美康公司生產的XN-10B4全自動血液分析儀及配套試劑盒，測定血紅蛋白、血小板計數、白細胞計數。

1.5 觀察指標 分析早期胃癌及癌前病變病人經ESD術后出血情況，統計病人臨床資料，包括病變部位、病變數目、病理類型、腫瘤大小及實驗室檢查指標等，分析病人ESD術后出血危險因素。術后出血判定標準[9]：術后24 h至30 d內出現黑便、嘔血等癥狀，或胃管流出血性液體，且血紅蛋白、紅細胞壓積呈下降趨勢，或血紅蛋白下降>20 g/L，且需內鏡下急診止血。

1.6 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 早期胃癌及癌前病變病人ESD術后出血發生情況 86例經ESD術后病人中，有16例病人發生出血(18.60%)，70例病人未出血(81.40%)。

2.2 影響早期胃癌及癌前病變病人ESD術后并發出血的單因素分析 腫瘤大小≥3 cm、病變部位為賁門-胃底、病理類型為早期癌、血小板計數較低、活化部分凝血活酶時間較長的早期胃癌及癌前病變病人經ESD術后出血率較腫瘤大小<3 cm、病變部位為非賁門-胃底、病理類型為非早期癌、血小板計數較高、活化部分凝血活酶時間較短者高(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 影響早期胃癌及癌前病變病人ESD術后并發出血的單因素分析

續表1

2.3 早期胃癌及癌前病變病人ESD術后出血的多因素logistic回歸分析 以ESD術后出血為因變量，以單因素分析結果顯示存在差異的單因素為自變量，納入logistic回歸分析模型，進行量化賦值(見表2)。分析結果顯示，病變部位為賁門-胃底、腫瘤大小≥3 cm、病理類型為早期癌是早期胃癌及癌前病變病人ESD術后出血的獨立危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表2 量化賦值表

表3 早期胃癌及癌前病變病人ESD術后出血的多因素logistic回歸分析

3 討論

胃癌早期及癌前病變病人多無明顯癥狀，隨著病情發展，病人可表現為上腹隱痛、食欲不振、腹脹等，而大部分病人發現病情時已為中、晚期，錯失最佳治療時間[10-12]。ESD技術為臨床治療胃癌早期及癌前病變的一種有效治療體系，其包含多種功能，如活組織病理檢查、內鏡診斷及外科治療。ESD相較于普通內鏡，其手術更微創，同時取得的病理組織更完整，近年來被用于食管癌、結直腸癌的診斷及治療中，效果確切。而在胃部疾病中，由于胃部血供較多及其結構的特殊性，ESD治療胃癌術后易發出血等并發癥，嚴重影響病人生活質量[13-15]。本研究中，通過觀察胃癌早期及癌前病變病人臨床特征、實驗室指標及ESD術后出血情況，分析ESD術后出血的危險因素。

本研究顯示，86例ESD術后病人出血發生率為18.60%，與孫運軍等[16]報道的結果(18.03%)相似。本研究16例發生出血的病人中，4例術中病變部位及周圍有較大動脈噴射性出血，出血量較多；9例術中少量出血，經電刀止血后出血情況基本控制；3例發生遲發性出血。ESD術后遲發性出血病人需立即再次行內鏡下止血，病人常以嘔血、黑便等為首要癥狀，宜早期行內鏡探查，對出血部位立即止血。

本研究中，經多因素分析結果表明，病變部位、腫瘤大小、病理類型與出血的發生密切相關，當腫瘤大小≥3 cm，病變部位位于賁門-胃底且病變為早期胃癌時，經ESD治療的病人發生出血幾率高。有研究顯示，病變位于胃上2/3的位置，手術操作較難，且該部位黏膜下血管較粗、分布較密，相比于治療位于胃下1/3位置的病變發生出血的風險更高，且病灶大小與并發癥發生風險也密切相關，病灶直徑越大，術中剝離時間越長，出血風險也增加[17-19]。筆者認為，病變位于賁門-胃底部，經ESD治療易出血與此部位特殊解剖結構有關，賁門-胃底部基層較薄，其供血十分豐富又缺少漿膜，同時此部位容易影響術中病人心跳呼吸，故手術可操作空間小，手術需十分謹慎，難度較大，導致出血風險增加。而腫瘤大小也影響手術難度，病灶越大，手術切口也越大、越復雜，同時手術時間延長，使得發生出血的風險更高。ESD治療早期胃癌病人較癌前病變病人更易發生出血情況可能與早期胃癌病人組織變化具有一定聯系，故對于早期胃癌病人，ESD術中操作需更加仔細慎重。而多因素分析顯示，血小板計數、活化部分凝血活酶時間與出血無顯著相關性，由于本研究納入病例數較少，且涉及的實驗室指標不完全，尚需對其他實驗室指標進一步擴大樣本量分析。

綜上，病變部位、腫瘤大小、病理類型均為早期胃癌及癌前病變病人ESD治療后出血的獨立影響因素，腫瘤越大、病變位于賁門-胃底和早期胃癌治療時更容易發生出血，臨床上應引起足夠重視。