無充氣經腋窩入路腔鏡下單側甲狀腺腫瘤切除術的療效

張曉靜，祝景偉，劉先富，陳延松，陳 晨，劉 元，唐經緯，金功圣

甲狀腺疾病好發于女性，傳統甲狀腺手術多采用開放性甲狀腺切除術，然而對許多病人來講，開放手術所致的頸部手術瘢痕是難以接受的。隨著腔鏡技術的不斷發展，腔鏡甲狀腺手術逐步受到臨床外科醫生的關注[1-2]。由于腔鏡甲狀腺手術具有手術切口小、切口隱匿、安全又美觀的特點，近年來已在人群中得到廣泛應用。我科自2019年普遍開展腔鏡甲狀腺手術，手術入路包括經口腔、經鎖骨下、經全乳暈及經腋窩。其中無充氣經腋窩入路腔鏡下單側甲狀腺腫瘤切除術已完成39例，就其效果與開放性單側甲狀腺腫瘤切除術作一比較?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年11月在我科行無充氣經腋窩入路腔鏡單側甲狀腺腫瘤切除術的病人39例作為觀察組；同期在我科行開放性單側甲狀腺腫瘤切除術的病人30例作為對照組。納入標準：(1)無頸部手術史；(2)B超提示單側甲狀腺腫瘤；(3)腫瘤直徑<5 cm；(4)無心肺功能障礙等手術禁忌證。所有手術病人術前均簽署知情同意書。2組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 手術方式

1.2.1 無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術 全麻滿意后，病人取仰臥位，患側上肢外展暴露腋窩并固定，常規消毒鋪巾。在患側腋前線及腋中線之間，自腋窩頂向內下作5 cm縱切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣，越過鎖骨后在頸闊肌深面繼續游離顯露下1/3段胸鎖乳突肌，辨認胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，從兩個肌肉頭間隙進入，用拉鉤將胸骨頭拉起，繼續向內測游離，保護頸內靜脈及頸總動脈，在頸前帶狀肌外側緣分離，拉起頸前帶狀肌后完全暴露患側甲狀腺葉，頭側至甲狀腺上極水平，腹側至胸鎖關節水平，內側至甲狀腺峽部，用專用拉鉤從腋窩切口置入，將胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前帶狀肌向上牽引，并固定在牽引支架上，建立手術操作腔，從腋窩切口進入3個操作器械，中間為腔鏡，腔鏡左側為左手操作的腔鏡抓鉗或分離鉗，腔鏡右側為右手使用的超聲刀，在精細化剝離患側甲狀腺外側被包膜后，用抓鉗將腺體向下極牽拉，充分顯露上級血管，分離上級內側的“無血管區”，盡可能解剖和保護喉上神經后，緊貼患側甲狀腺上級用超聲刀多點凝閉離斷患側甲狀腺上動脈、靜脈，采取脫帽方法保留上位甲狀旁腺，然后將患側甲狀腺腺體提起推向對側，充分暴露氣管、食管溝，用分離鉗仔細分離喉返神經，并超聲刀凝閉離斷患側甲狀腺側方及下級血管，保護下位甲狀旁腺，患側甲狀腺下極離斷后顯露氣管，沿氣管外側，用超聲刀離斷患側甲狀腺與氣管之間組織及血管，超聲刀凝閉離斷甲狀腺懸韌帶，依據術前相關檢查及術中探查情況，完整切除患側甲狀腺腺葉和/或峽部，標本術中送快速冰凍病理，根據病理結果決定是否行中央區淋巴結清掃等。術畢徹底止血，術腔留置負壓引流管1根，逐層縫合腋窩切口。

1.2.2 開放甲狀腺手術 全麻滿意后，病人取平臥位，頭后仰，背部墊高，充分暴露頸部。距胸骨切跡上緣約兩橫指處，取平行于皮紋的橫行切口，長約5 cm。依次切開皮膚、頸闊肌，游離皮瓣：上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡上緣，左右兩側至胸鎖乳突肌前緣水平?？p針固定皮瓣。正中線電刀切開帶狀肌間隙，兩側帶狀肌用愛麗絲鉗鉗夾分向兩側，仔細游離帶狀肌后方甲狀腺，探查雙側甲狀腺，行患側甲狀腺腺葉切除。術中顯露并保護患側喉返神經，妥善結扎并切斷上級三支血管，保護腺體背面甲狀旁腺。結扎切斷甲狀腺中靜脈及下級各支血管，保護腺體背面的下級旁腺。依據術前相關檢查及術中探查情況，完整切除患側甲狀腺腺葉和/或峽部，標本術中送快速冰凍病理，根據病理結果決定是否行中央區淋巴結清掃等。沖洗創面，放置負壓引流管1根，逐層縫合頸白線、頸闊肌及皮膚。

1.3 觀察指標 對比2組手術時間、術中出血量、術后48 h引流量、術后住院時間、術后并發癥及手術切口滿意情況。根據病人主觀感受對切口進行滿意度分級，分別是不滿意、滿意、比較滿意和非常滿意。

1.4 統計學方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 手術情況比較 觀察組手術時間、術后住院時間較對照組長，差異具有統計學意義(P<0.01)，2組在術中出血量、術后48 h引流量及術后并發癥方面，差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。觀察組有1例出現術后手麻，1例出現切口紅腫，經對癥治療后1周內均恢復正常。

表2 2組病人手術情況比較

2.2 切口滿意度比較 觀察組術后切口滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人術后切口滿意度比較[ n；百分率(%)]

3 討論

甲狀腺疾病是一種危害人體健康的常見病及多發病，發病率呈逐年上升的趨勢。由于超聲廣泛應用于篩查甲狀腺病變，甲狀腺結節和甲狀腺癌的檢出率越來越高，進而增加了甲狀腺手術的數量。而傳統的甲狀腺手術會在頸部留下手術瘢痕，給病人造成了不同程度的心理影響。因此，尋找即安全有效又美觀的手術方式成為外科醫生不斷探索的方向。

自1997年HüSCHER等[3]成功開展了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術以來，腔鏡甲狀腺手術經過20余年的發展，已在臨床上廣泛應用。腔鏡甲狀腺手術有多種手術入路方式：經胸乳徑入路、口腔入路、耳后入路、鎖骨下入路、全乳暈入路及經腋窩入路等[4-8]。胸乳徑入路是在兩乳頭連線中點胸壁處及雙側乳暈上緣取切口，手術操作類似于開放手術，可以同時處理雙側甲狀腺，較其他腔鏡術式手術適用范圍廣，是初學者首先開展的術式[9-10]。正是由于胸乳徑入路需要在多部位取切口，不能滿足部分病人對美的追求，促進了多種單孔腔鏡手術的進展。臨床上對于單側甲狀腺病變，應用最多的是經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，此種入路充分利用了腋窩的皮膚褶皺，手術瘢痕十分隱匿。并且經腋窩入路可以充分利用頸胸部的解剖結構，無需充CO2氣體，避免了充氣法手術并發癥的發生，受到廣大病人及臨床工作者的推崇。

本次研究對比了經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術與傳統開放手術對單側甲狀腺疾病的療效，結果顯示，經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的手術時間比開放手術長，可能是由于我院正處于甲狀腺腔鏡手術起步階段，對腔鏡操作熟練程度不足；另外，腔鏡手術需要充分游離皮瓣，建立手術操作空間，使手術時間延長。隨著經驗累積，熟練程度增加，腔鏡手術時間明顯縮短。由于我院初次開展腔鏡甲狀腺手術，對其術后并發癥了解不足，前期病人術后常規1周出院，隨著手術經驗的積累，術后住院時間較前期手術時間縮短。經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術術后病人滿意度高于開放手術，原因是此種入路充分利用了腋窩的皮膚褶皺，手術瘢痕十分隱匿，不會在頸部留下手術瘢痕，符合人們對美的追求。2種手術方式術中出血量及術后48 h引流量無差異，主要是由于電刀及超聲刀對血管止血效果的優勢及操作者對手術的熟練程度。腔鏡手術出現1例術后手麻，可能是超聲刀熱損傷造成甲狀旁腺功能受損。為了避免甲狀旁腺功能受損，操作者要熟知甲狀腺的解剖結構，保持手術視野的干凈，減少術中出血的發生。相信隨著手術熟練度的提高，術后并發癥的發生率將逐漸降低。

無充氣經腋窩入路腔鏡下甲狀腺切除術也有其局限性，因頸部的解剖結構，限制了其治療雙側甲狀腺腫瘤。綜合分析，無充氣經腋窩入路腔鏡下甲狀腺切除術治療單側甲狀腺腫瘤臨床效果明確，手術安全有效，美容效果好，值得大力推廣。