全麻誘導時不同壓力控制面罩通氣對胃脹氣影響

梅 玫，張從利，張 穎，程向陽

面罩通氣是全麻誘導時去氮充氧的一項重要技術，成功的面罩通氣既能保證病人肺通氣充足又不會導致胃脹氣。而實際操作過程中，胃脹氣仍時有發生，因為通氣壓力一旦超過食管下段括約肌張力，就會導致胃進氣，進一步使腹內壓升高，可引起反流，甚至導致誤吸危及病人生命[1]。胃脹氣對手術操作影響也很大，特別是在腹腔鏡手術中尤為明顯，因為術者可操作空間小，對視野要求也更高。以往評價胃脹氣方法主要為聽診法，其主觀性強，可靠性差。近年來，隨著超聲技術在麻醉領域運用，運用超聲測量胃竇部橫截面積(CSA)能較好地判斷胃內容物性質和量[2-4]。本研究對擬行腹腔鏡全子宮切除術病人采用不同壓力控制模式面罩通氣，并通過超聲測量胃竇部CSA，腔鏡下觀察胃形態，對胃脹氣進行評價?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年6月在我院擇期行腹腔鏡下全子宮切除術病人共計45例，年齡45～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)BMI≥30 kg/m2；(2)預計存在困難面罩通氣；(3)有糖尿病史；(4)有胃食管反流病史；(5)有上消化道手術史；(6)合并有嚴重心腦血管疾病。根據通氣壓力值不同分為P10組、P15組和P20組，各15例。所有病人均對本研究知情同意。其中P20組1例病人喉罩置入后封閉效果不佳，機械通氣時漏氣，剔除實驗，其余病人均完成研究。3組病人年齡、身高、體質量、體質量指數(BMI)及ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 方法 所有病人手術前一晚禁食水，均不給予術前用藥。入手術室后，常規開放外周靜脈通道，行血壓、指脈氧及心電監護。病人取平臥位，使用超聲高頻探頭測量胃竇部最大前后徑及左右徑，共測3次，取平均值，根據公式計算胃竇部CSA：CSA=前后軸徑×左右軸徑×π/4。用咪唑安定0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg及順式阿曲庫銨0.3 mg/kg誘導，此誘導強調順序誘導，肌松藥完全發揮作用后再扣緊面罩，以防對實驗結果造成影響。待病人睫毛反射消失，下頜完全松弛后，由具有3年以上麻醉經驗的麻醉醫師使用雙手托下頜法扣緊面罩通氣，通氣方式使用麻醉機壓力控制通氣，P10組、P15組、P20組分別給予通氣壓力10、15、20 cmH2O，呼吸頻率設置為12次/分，吸呼比為1∶2，通氣時間2 min，然后置入雙管喉罩。根據隨機雙盲原則，由另一名麻醉助手在事先準備好的信封中抽取信息來調節麻醉機通氣壓力值。喉罩置入以一次性完成且胸廓起伏良好，無需調整，視為成功，其余不納入研究。然后再次對胃竇部進行超聲測量，同樣測量3次，取平均值。麻醉維持使用靜吸復合麻醉，間斷給予肌松藥，術中監測BIS值。術中由主刀醫生在手術開始時從腔鏡下實際觀察胃形態，結果分為3級：Ⅰ級，胃形態正常，不影響手術操作；Ⅱ級，胃形態稍飽滿，稍微影響手術操作，借助腔鏡器械即可處理；Ⅲ級，胃飽脹明顯，明顯影響手術操作，部分甚至需要下胃管抽氣。并計算病人胃脹氣百分比[5]：胃脹氣百分比%=(誘導后胃竇部CSA-誘導前胃竇部CSA)/誘導前胃竇部CSA×100%。

1.3 觀察指標 記錄各組病人麻醉誘導前(T0)和扣緊面罩通氣30 s(T1)、60 s(T2)、90 s(T3)、120 s(T4)時的呼吸參數，包括SpO2、肺潮氣量；記錄各組病人喉罩置入即刻(T5)呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)；記錄各組誘導前后胃竇部CSA，計算胃脹氣百分比；記錄各組腔鏡下胃形態分級。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 3組病人不同時點胃竇部CSA比較 3組病人T0時胃竇部CSA差異無統計學意義(P>0.05)；T5時3組病人CSA差值間差異有統計學意義(P<0.01)，其中P20組CSA差值均高于P10組和P15組(P<0.05)，P15組亦高于P10組(P<0.05)(見表2)。

表2 3組病人胃竇部CSA比較

2.2 3組病人胃脹氣百分比比較 3組病人胃脹氣百分比分布間差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 3組胃脹氣百分比分布情況比較(n)

2.3 3組腔鏡下胃形態分級比較 3組病人胃形態分級間差異有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 3組腔鏡下胃形態分級比較(n)

2.4 3組病人不同時間點SpO2比較 T0時3組病人SpO2差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T4時，P15和P20組SpO2均高于P10組(P<0.05)，T2和T3時，P20組SpO2亦均高于P15組(P<0.05)。組內比較，P20組T0～T4、P15組T1～T3、P10組T2～T4時SpO2均隨時間延長逐漸升高(P<0.05)(見表5)。

表5 3組病人不同時點SpO2比較

2.5 3組病人T5時PETCO2比較 3組病人PETCO2間差異有統計學意義(P<0.01)，其中P20組PETCO2均低于P10組和P15組(P<0.05)，P15組亦低于P10組(P<0.05)(見表6)。

表6 3組病人喉罩置入即刻(T5)時PETCO2比較

2.6 3組病人不同時點潮氣量比較 T1～T4時，P20組潮氣量均高于P10組和P15組(P<0.05)，P15組亦均高于P10組(P<0.05)。組內比較，T2～T4時3組病人潮氣量均高于T1，T3～T4時均高于T2(P<0.05)(見表7)。

表7 3組不同時間點潮氣量比較

3 討論

微創手術是當今外科發展趨勢，對病人創傷小，能加速快速康復，腹腔鏡下全子宮切除術亦是一種成熟的手術方式。在腔鏡下手術，外科醫生操作空間小，對視野要求更高，胃脹氣程度直接影響手術操作，同時容易導致病人惡心嘔吐甚至誤吸[6]。面罩通氣是全麻誘導時一項重要技術，因為氣道分級不同、開放氣道手法不同以及通氣壓力不同等原因，致使病人在全麻誘導期發生不同程度胃脹氣[7-8]。其中判斷去氮供氧是否充分，就是要保證誘導階段及插管后即刻SpO2在正常范圍，同時肺潮氣量>6 mL/kg視為通氣充足。為了保證面罩通氣時不漏氣，在病人下頜完全松弛之后，要求經過正規氣道管理培訓的具有3年以上工作經驗麻醉醫生采用雙手EC法[9]扣面罩。

近年來，超聲測量胃竇CSA被應用于評價胃進氣情況。胡瓊等[10]在對2～4歲BMI正常、肺功能無明顯異?；純貉芯繒r，使用超聲測量胃竇CSA，得出壓力控制通氣模式下PIP 12～14 cmH2O在全麻誘導面罩通氣時既可保證患兒充分預充氧，又能避免過度胃進氣。ZHANG等[11]對18歲以上非肥胖全麻病人研究時，僅使用丙泊酚及枸櫞酸舒芬太尼誘導，發現誘導時PIP 10 cmH2O可減少胃脹氣發生。參考上述文獻，考慮到本研究對象是成年女性，使用誘導藥物亦不同，同時考慮臨床實際操作的可行性，最終選擇通氣壓力10、15、20 cmH2O進行分組。又根據郭波等[5]報道及前期預實驗的結果，發現全麻誘導面罩通氣當壓力設置為10～20 cmH2O時胃脹氣的百分比多處于5%～10%及10%～20%兩段范圍內，因此本研究選擇10%作為界點。在前期預實驗中，發現在肌松藥起效后，潮氣量會隨著通氣壓力的不同，數值會發生變化，特別是通氣開始的2～3 min內，為了避免后期對胃竇CSA測量的影響及方便喉罩一次性成功置入，故選擇2 min為總觀察時間，每隔30 s觀察數值變化。為了保證研究嚴謹性，此實驗中行超聲檢查的人員專門接受超聲胃成像培訓，操作達100例以上。同時為了測試超聲測胃竇CSA評價胃脹氣可行性，又增加了主刀醫生在腔鏡下觀察胃形態，評價其對手術影響的環節。結果發現P10組能保證SpO2在誘導階段處于正常范圍，降低胃脹氣比例，不過肺潮氣量偏小且喉罩置入后即刻PETCO2偏高，但短時間內對臨床影響不大。P20組雖可保證肺潮氣量充足、SpO2正常及T5時PETCO2正常，但胃脹氣程度遠大于其他2組，影響手術操作。P15組較為理想，不僅誘導階段SpO2及T5時PETCO2在正常范圍，肺通氣也充足，而且能避免過度胃脹氣。同時發現超聲測胃竇CSA評價胃脹氣的情況與主刀醫生在腔鏡下觀察的結果一致，更進一步說明其用于評價胃脹氣的可行性。

本研究的局限之處在于樣本量較少，另一方面研究群體均為年齡45～60歲的女性群體，對機械通氣的壓力值設置還不夠細化，下一步研究還需繼續完善。綜上所述，45～60歲非肥胖女性行腹腔鏡下全子宮切除術時，全麻誘導階段PIP設置在在10～15 cmH2O最為理想，既能保證肺通氣充足，又能減少胃脹氣，且超聲測胃竇CSA對胃脹氣評價有一定可行性。