不同劑量右美托咪定對老年脛腓骨骨折術后凝血功能影響及術后恢復的影響因素

王文璽

脛腓骨骨折是由暴力所致的脛腓骨骨干骨折，手術復位固定是其主要治療方法，但手術創傷大，容易引起應激反應，激活人體凝血系統，導致術后深靜脈血栓發生率增加，骨折延遲愈合[1-2]。麻醉是減少術中疼痛確保手術順利進行的有效措施，并能抑制圍手術期應激反應，改善機體高凝狀態[3]。因此，合理的麻醉方式對于維持機體穩態，減少應激反應及對凝血系統的影響，促進術后骨折愈合具有重要意義[4-5]。另外，由于老年脛腓骨骨折病人年紀大，免疫力低，對疼痛的耐受力弱，機體很難通過自身調節減少手術的影響，故而術后恢復緩慢[6]。右美托咪定是選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有抑制應激反應，減輕術后凝血系統激活的作用[7]。在以往的研究[8-9]中，對于老年病人的麻醉劑量的研究較少，本研究采用不同劑量右美托咪定對老年脛腓骨骨折病人麻醉效果進行，觀察其對凝血功能及術后恢復的影響，為老年脛腓骨骨折術麻醉方式選擇提供精準依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月2017年7月我院骨科收治的171例行切開復位內固定術治療的老年脛腓骨骨折病人，年齡63～84歲，體質量指數(BMI)19.8～27.5 kg/m2。依據隨機數字表法分為A組、B組和C組，各57例，A組采用連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，B組采用連續硬脊膜外腔阻滯麻醉聯合0.5 μg·kg·-1·h-1)右美托咪定靜脈輸注麻醉，C組采用連續硬脊膜外腔阻滯麻醉聯合1.0 μg·kg-1·h-1右美托咪定靜脈輸注內麻醉。3組病人基本資料差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 3組病人基線資料比較(n)

1.2 納入標準 (1)符合中華醫學會制定的脛腓骨骨折診斷標準[10]；(2)年齡≥60歲；(3)新鮮骨折，骨折至入院時間≤24 h；(4)復合開放復位內固定手術指征；(5)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 (1)手術禁忌證；(2)合并認知功能障礙及惡性腫瘤；(3)合并肝腎心腦血管系統疾??；(4)合并其他影響踝關節功能的疾??；(5)麻醉藥物過敏者；(6)陳舊性骨折、病理性骨折。

1.4 治療方法 麻醉：術前不給予麻醉藥物。入室后，無創監測血壓，常規監測脈搏血氧飽和度、Narcotrend指數和心電圖。頸內靜脈穿側建立靜脈通道，輸注8～10 mL/kg乳酸林格液。配制硬脊膜外腔阻滯麻醉藥物(2%的利多卡因和1%的羅哌卡因各10 mL)。所有病人側臥位，L2和L3棘突間隙穿刺，25 G注射針頭將局部麻醉藥物由淺至深進行浸潤麻醉，穿刺針向頭側進針，有落空感后，置入硬膜外腔導管，深度4 cm。注入3 mL 2%利多卡因，觀察5 min，無不良反應后，分4次注入10～15 mL利多卡因。B組和C組繼續右美托咪定靜脈輸注麻醉。麻醉平面穩定后，B組和C組分別持續靜脈輸注0.5、1.0 μg·kg-1·h-1右美托咪定(濃度4 μg/mL，Graseby3500注射泵注入)。

脛腓骨骨折術：麻醉后，切開骨折部位皮下組織和皮膚(開放性骨折病人先清創處理)，鈍性分離肌肉，剝離瓣膜，牽引復位，螺釘固定，對骨不連病人清除斷端骨折碎塊，打通髓腔，增加斷端壓力，采用解剖鋼板或帶鎖髓釘固定，縫合，留置引流管。A組解剖鋼板/帶鎖髓釘固定比例為35例/22例，B組為33例/24例，C組為36例/21例，組間具有可比性。手術結束后，B組和C組停止右美托咪定給藥，縫合。術后處理：術后48 h拔除引流管，然后開始床上關節活動，術后1周開始患肢蹬腿練習，術后2周開始下床練習和負重練習。

1.5 評價指標

1.5.1 麻醉效果 記錄3組病人鎮痛時間、血流動力學改變度評分[11]、麻醉滿意度評分[12]和術后下肢運動恢復度評分[13]。鎮痛時間：最后給予麻醉藥物至病人感受到針刺銳痛的時間；血流動力學改變度評分：入室后監測血壓、心率、血氧飽和度，術中每升高10%加1分，計算血壓、心率、血氧飽和度評分值和；麻醉滿意度評分[4]：共計0～2分，0分指麻醉不滿意，需全身麻醉后手術，1分為基本滿意，需加復合劑才能完成手術，2分為麻醉滿意，無痛感，無需使用靜脈鎮痛藥物；術后下肢運動恢復度評分：麻醉后4 h評估，共計0～2分，不能抬起大腿計0分，自主抬起大腿，不能抬起小腿，腳踝不能自主活動計1分，自主抬起大腿，腳踝自主活動計2分。

1.5.2 骨折愈合情況[14]觀察病人術后愈合情況，分為愈合(4個月內愈合)、延遲愈合(4～6個月內愈合)和不愈合(6～8個月仍未愈合)，并在術后2個月按Mazure踝關節功能評價標準評分，總分100分，分值越高，踝關節功能越好。

1.5.3 凝血功能及應激反應指標 術前和術后2 h，取肘靜脈血，采用硫代巴比妥法檢測丙二醛(londialdehyde，MDA)水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平，采用放射免疫法檢測去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質醇(cortisol，COR)，采用F-8000型全自動凝血測試儀檢測活化部分凝血酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombintime，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)和血漿纖維蛋白原定量(plasma fibrinogen，Fib)水平。

1.6 統計學方法 采用χ2檢驗、方差分析、q檢驗、Pearson相關性分析和多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 3組病人麻醉效果比較 所有病人均成功麻醉，并順利完成手術。3組病人鎮痛時間、麻醉滿意度、血流動力學改變度、術后下肢功能恢復度差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 3組病人麻醉效果比較

2.2 3組病人術后愈合及踝關節功能評分情況比較 A組愈合39例，延遲愈合11例，不愈合7例，B組愈合49例，延遲愈合6例，不愈合2例，C組愈合53例，延遲愈合4例，不愈合0例，3組病人愈合分布差異具有統計學意義(χ2=15.59，P<0.01)，A組與B組(χ2=5.38,P<0.05)、A組與C組差異均有統計學意義(χ2=12.40,P<0.01)。

A組、B組、C組術后2個月踝關節功能評分分別為(76.8±3.5)分、(87.3±3.0)分、(91.2±3.9)分，組間比較差異具有統計學意義(F=260.16,P<0.01，MS組內=3 161.790)，兩兩比較顯示評分由低到高依次為A組、B組、C組(qA組vs B組=22.730，P<0.01；qA組vs C組=31.19，P<0.01；qB組vs C組=8.45，P<0.01)。

2.3 3組病人手術前后凝血功能變化比較 3組病人術前APTT、PT、TT和Fib水平差異均無統計學意義(P>0.05)，術后A組和B組APTT、PT、TT水平均降低(P<0.05)，Fib水平升高(P<0.05)，C組4個指標變化無統計學意義(P>0.05)，術后3組間4個指標差異均有統計學意義(P<0.01)(見表3)。

表3 3組病人手術前后凝血功能指標比較

2.4 3組病人手術前后應激反應指標變化比較 3組病人術前SOD、MDA、NE、COR差異均無統計學意義(P>0.05)，術后A組和B組MDA、NE、COR升高(P<0.05)，SOD降低(P<0.05)，C組變化無統計學意義(P>0.05)，術后3組間的指標差異均有統計學意義(P<0.01)(見表4)。

表4 3組病人手術前后應激反應指標比較

2.5 凝血功能指標與應激反應指標的相關性分析 SOD與APTT、PT、TT均呈正相關關系(P<0.05～P<0.01)與Fib呈負相關關系(P<0.01)；MDA、NE、COR與APTT、PT、TT均呈負相關關系(P<0.05～P<0.01)，與Fib均呈正相關關系(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表5 凝血功能指標與應激反應指標的相關性分析(r)

2.6 影響術后恢復的單因素分析 骨折分型、手術前后凝血指標(APTT、PT、TT和Fib)差值、手術前后應激反應指標(SOD、MDA、NE、COR)差值對術踝關節功能評分的影響有統計學意義(P<0.01)(見表6)。

表6 影響術后恢復的單因素分析

2.7 影響術后恢復的logistic回歸分析 將骨折分型(定義“閉合”=0，“開放”=1)、手術前后APTT差值(定義“≥4.0 s”=0，“<4.0 s”=1)、PT差值(定義“≥1.1 s”=0，“<1.1 s”=1)、TT差值(定義“≥1.5 s”=0，“<1.5 s”=1)、Fib差值(定義“≥0.5 g/L”=0，“<0.5 g/L”=1)、SOD差值(定義“≥3 Nu/mL”=1，“<3 Nu/mL”=1)、MDA差值(定義“≥0.2 μmol/L”=0，“<0.2 μmol/L”=1)、NE差值(定義“≥0.4 nmol/L”=0，“<0.4 nmol/L”=1)、COR差值(定義“≥0.04 mmol/L”=0，“<0.04 mmol/L”=1)作為自變量，踝關節功能評分作為因變量，進行logistic回歸分析，結果顯示，影響骨折愈合的獨立危險因素為：應激反應指標、骨折分型、凝血功能相關指標(P<0.05～P<0.01)(見表7)。

續表6

表7 影響術后恢復的logistic回歸分析

3 討論

隨著老齡化進程的加劇，老年骨折日益增多，以骨折為核心的相關問題已成為骨科研究熱點，血液凝固性就是研究熱點之一[15]。機體發生骨折后，骨折部位損傷組織釋放外源性凝血因子，凝血系統激活并轉化為高凝狀態，導致術后恢復變差[16]。而骨折術手術創傷還會加劇應激反應和機體高凝狀態[17]。麻醉能夠減少疼痛，確保手術順利進行，也會抑制應激反應和血液凝固性[18]。右美托咪定具有強烈的鎮痛作用，通過抑制交感活性減弱應激反應，已在關節置換術[19]、子宮切除術[20]等手術中獲得證實。有研究[21]報道，開腹胃癌根治術激活胃癌病人凝血系統，術中合并右美托咪定能夠改善血液高凝狀態?；诖?，本研究觀察右美托咪定在老年脛腓骨骨折術中對應激反應和凝血功能的效果，并分析應激反應、凝血功能對病人術后恢復的影響。

手術是臨床治療骨折的主要方法，為減少疼痛、保證骨折手術的順利進行，需進行麻醉。其中，連續硬脊膜外腔麻醉是常用的麻醉方案，但容易引起脊髓麻醉、尿潴留等并發癥，影響術后恢復，尤其是心肺功能差、合并凝血機制障礙的老年病人[22]。骨折術病人連續硬脊膜外腔麻醉過程中輔助使用右美托咪定，能夠減少連續硬脊膜外腔麻醉劑的用量，進而降低術后并發癥發生率，促進術后恢復。右美托咪定屬于α2受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜和抗交感作用，能夠有效減少全身麻醉藥用量。本研究采用不同劑量右美托咪定聯合連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，結果顯示，所有病人均成功麻醉，并順利完成手術。3組病人鎮痛時間、麻醉滿意度、血流動力學改變度、術后下肢功能恢復度差異無統計學意義，表明單獨的連續硬脊膜外腔麻醉或復合右美托咪定麻醉，均能達到相同的鎮痛效果，安全性良好。但3組病人術后恢復狀況不同，術后2個月踝關節功能評分及術后痊愈情況由高到低依次為C組、B組和A組，表明骨折術中復合右美托咪定麻醉與病人術后恢復密切相關，高劑量組恢復效果更佳。單因素及logistic回歸分析顯示，骨折分型、應激反應和凝血反應指標均為影響術后恢復的獨立危險因素。

應激反應是骨折后出現的一種非特異性適應性反應，嚴重者自穩態失衡，導致血流動力學和凝血功能異常，影響病人術后恢復[23-24]。加上脛腓骨周圍血管組織豐富，有部分神經經過，骨折手術容易引起神經、血管損傷，加劇應激反應，導致病人出現下肢靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發癥[25]。研究[26-27]顯示，右美托咪定通過激動α2腎上腺素受體抑制腎上腺素、乙酰膽堿的釋放，減少P物質的釋放和cAMP水平，從而維持機體穩態，抑制炎癥因子活化，降低手術所致的創傷應激。SOD、MDA、NE、COR均為反映圍手術應激反應的敏感性指標[28]，3組病人術前無差異，術后各指標變化，應激反應加劇，但C組變化幅度最少，B組次之，A組最高，表明右美托咪定抑制應激反應的效果呈劑量依賴性，劑量越高，抑制效果越好。這是因為右美托咪定濃度越高，α2腎上腺素受體被抑制效果越強，應激激素分泌越低，應激程度減弱。

既往研究[29]顯示，手術后應激反應會加劇血液高凝狀態，二者呈顯著相關性：凝血功能亢進，抗凝血功能衰退，導致抗凝血酶Ⅲ少，TT縮短，Fib分泌增多。APTT、PT、TT、Fib均為反映凝血功能和纖溶功能的有效指標[30]。C組較B組、A組能更好地抑制凝血功能高凝狀態，這種抑制作用與應激反應指標相關性顯著，這是因為：(1)右美托咪定通過抑制α2腎上腺素受體抑制較高活性，從而削弱應激反應，且硬膜外鎮痛可有效緩解疼痛，并可阻斷傷害險刺激誘發的應激反應，二者協同降低應激反應，進而改善血液高凝狀態[31]；(2)術中持續輸注右美托咪定麻醉，使得血管擴張，血液流動加快，有助于改善血流淤滯、降低紅細胞聚集，改善血液高凝[32]。

綜上，麻醉后應激反應影響老年脛腓骨骨折術后凝血功能，二者共同影響骨折愈合。右美托咪定抑制應激反應、改善術后凝血功能的效果呈劑量依賴性，與低劑量0.5 μg·kg-1·h-1相比，高劑量1.0 μg·kg-1·h-1效果更佳。