腹腔鏡手術在卵巢囊腫剝除術中的應用價值分析

時 榮，鄭賢芳，葛小花

卵巢囊腫是婦科臨床實踐中比較常見的疾病，見于中青年女性。卵巢囊腫多因為體內內分泌失常、促排卵藥的使用和病人長期不孕未產等因素有關[1]。卵巢囊腫以往多采取開腹手術治療，隨著顯微微創技術的發展，腹腔鏡手術越來越多地應用到卵巢囊腫的治療中，受到廣大女性病人和醫務人員的關注[2-4]。雖然以往的研究顯示腹腔鏡手術具有創傷小、病人恢復速度快等優勢，但是無論開腹手術還是腹腔鏡手術都會對卵巢功能產生影響[5-6]。手術創傷會產生壞死物質和代謝廢物，造成炎癥因子、內分泌激素等的變化，降低病人的卵巢儲備功能，提高病人的應激反應水平[7-8]，這些改變都不利于病人術后恢復和遠期預后。本研究分析腔鏡卵巢囊腫手術對術后卵巢儲備功能和應激反應水平的影響，旨在為指導病人選擇合理術式提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年2月我院收治的80例卵巢囊腫病人為觀察對象，年齡20～50歲。納入標準：(1)均經病史、超聲等影像學檢查確診；(2)術前半年未服用影響激素等指標變化的藥物；(3)未絕經且月經周期正常病人；(4)無意識障礙及精神疾病。排除標準：(1)具有血液性疾病、全身或術區感染、藥物過敏等手術禁忌證病人；(2)惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全等不能耐受手術者；(3)近期有腹部及其他部位較大手術者。采用隨機數表法將病人分為觀察組和對照組，各40例，2組病人年齡、體質量指數、囊腫直徑、囊腫分布、囊腫類型、臨床表現差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。觀察組病人采取腹腔鏡手術，對照組選擇開腹手術。所有病人均自愿參與且配合本研究，研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

表1 2組一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 手術方法 觀察組病人在全身麻醉后取仰臥位頭低足高膀胱截石位，常規消毒鋪巾，留置導尿。臍輪下緣做直徑1 cm橫切口，置入Trocar建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg，然后于髂前上棘內上2橫指和臍與髂前上棘連線中點分別做0.5 cm和1 cm切口并置入Trocar，經套管植入手術器械并進行術野探查，對粘連處先用電凝或剪刀進行分離，然后使用單極電凝切開囊腫表面卵巢皮質，后自囊腫壁與卵巢皮質間隙采用銳性與鈍性相結合方法逐步對囊腫進行分離。術中沖洗創面并使用3-0可吸收線進行間斷縫合。將剝離出的囊腫吸凈囊液，放入自制乳膠袋中Trocar取出，拔除套管及鏡體，排出CO2氣體，縫合切口。對照組病人采用常規開腹卵巢囊腫剝除術。

1.2.2 影像學檢查 術前、術后3個月后于月經周期第5～6天采用超聲檢查病變情況，檢測竇卵泡計數(antral follicle count，AFC)，統計卵巢基質動脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張期最低流速(end diastolic velocity，EDV)、搏動指數(pulsatility index，PI)和阻力指數(resistance index，RI)變化。

1.2.3 血清學檢查 (1)血清基礎激素：術前、手術后3個月后于早卵泡期空腹抽取靜脈血，檢測血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌激素(estradiol，E2)水平。(2)應激反應指標：于術前、術后5 d時采集病人靜脈血檢測去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血清皮質醇(cortisol，Cor)等水平。

1.3 評價指標

1.3.1 超聲檢查指標 竇卵泡是成熟卵泡的前體，其生長不依賴于促性腺激素的刺激，AFC反映卵泡池中生育的原始卵泡數和卵巢儲備及反應性，AFC<5～7個時，說明卵巢儲備功能下降。PSV、EDV水平越高，PI、RI指數越低說明卵巢基質血流動力學狀態越好。

1.3.2 血清激素水平 基礎激素水平升高可能會引發卵巢功能衰退，如FSH和LH水平明顯升高(>40 IU/L)，E2水平的降低(<100 pmol/L)則可能導致卵巢功能降低。

1.3.3 應激反應指標 NE、Cor是病人在受到手術創傷后腎上腺皮質大量釋放的物質，hs-CRP是一種由肝臟合成的急性時相反應蛋白，應激狀態下可大量釋放，三者均可作為應激反應程度的檢測指標，且與應激水平正相關。

1.4 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人卵巢B超檢查各指標變化情況 術前2組病人PI、RI、PSV、EDV、AFC水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后2組病人PSV、EDV水平高于術前(P<0.05)，PI、RI水平低于術前(P<0.05)；且觀察組PSV、EDV、AFC水平明顯高于對照組(P<0.01)，PI和RI水平明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組卵巢超聲檢查各指標變化情況

2.2 2組病人血清基礎激素水平比較 術前2組病人血清FSH、LH及E2 水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月2組病人血清E2水平均低于術前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；觀察組FSH、LH水平均明顯低于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人血清基礎激素水平比較

2.3 2組病人應激反應指標水平比較 術前2組病人血清Cor、hs-CRP、NE水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后5 d 2組病人Cor、hs-CRP、NE水平均高于術前(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人應激反應指標水平比較

3 討論

由于卵巢是女性重要的生殖器官之一，其對維持女性內分泌環境的動態平衡具有重要作用。卵巢囊腫病人由于受卵巢功能影響會出現月經不調、痛經、不孕不育等癥狀，導致病人的生理心理健康和生活質量水平下降[9]。傳統開腹手術具有手術創傷大、術后切口愈合慢、術后并發癥發生率高、預后效果不佳等的缺點[10-12]，因此在臨床應用中應嚴格把握其適應癥。隨著微創理念在外科手術中的發展，腹腔鏡技術憑借著其能使術區視野更直觀清晰、術中損傷更小、出血時間更短、術后并發癥更少、術后回復更快的優勢，現為臨床廣泛應用[13-14]。雖然開腹手術對病人損傷較大，但2種手術方式均會對卵巢動靜脈及卵巢實質造成損損傷，且腹腔鏡手術采用人工氣腹等特殊的手術方式，是否會相對于開腹手術給卵巢功能造成更嚴重的損傷，仍然存在較大的爭議。因此，2種截然不同的手術方式對病人卵巢血液供應、卵巢儲備功能及應激反應水平的影響需要進一步評估[15-17]。

本研究中，術后2組病人PSV、EDV水平高于術前，PI、RI水平低于術前；且觀察組PSV、EDV、AFC水平明顯高于對照組，PI和RI水平明顯低于對照組。因此2種手術對卵巢血供的恢復效果腔鏡手術明顯優于開腹手術，與王群等[18]的研究一致。在進行手術之前，由于囊腫對卵巢的壓迫導致卵巢的血供受到影響，導致卵巢基質血液動力學各項指標不如正常水平。而術后卵巢囊腫剝除壓迫解除后，卵巢部分血供得以恢復。另外，相對于開腹手術，腔鏡手術術野暴露更加完整，因此減少了對動靜脈的損傷和組織粘連的風險，對卵巢的血供也具有保護作用。在本研究對病人激素水平的分析中，術后3個月2組病人血清E2水平均低于術前，且觀察組高于對照組；觀察組FSH、LH水平均明顯低于對照組。說明腹腔手術對病人的基礎激素水平影響較小，與龔志明等[19-21]的研究一致。

卵巢儲備功能是指卵巢皮質區卵泡的功能，因皮質區卵泡可生長發育而形成成熟的卵子，故卵巢儲備功能影響著女性生育功能[22]。AFC能較為直觀的反應卵巢儲備功能，其聯合抗繆勒管激素等對卵巢功能的預測穩定、快速而有效[23-24]。本研究結果發現，術后3個月對照組AFC水平低于術前及觀察組，但觀察組與術前比較，差異無統計學意義。說明卵巢剝除術可幫助恢復病人的卵巢儲備功能，減少對卵巢功能反應性的影響，且腔鏡手術優于開腹手術，與YOUNIS等[25-26]的研究結果相一致。原因可能在于腹腔鏡能夠通過對術野周圍的詳細情況進行觀察，能最大限度地減少對卵巢周圍組織的損傷和保護健康卵巢。在應激反應方面，研究結果顯示，術后5 d 2組病人Cor、hs-CRP、NE水平均高于術前，且觀察組明顯低于對照組。說明腔鏡手術較開腹手術引發應激反應水平更低，更快恢復正常，因此有利于提高手術療效和改善術后恢復情況[27]。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術對病人術后卵巢功能和機體應激反應影響較小，能顯著改善性激素水平，加快卵巢儲備功能的恢復利于病人早日康復。