老年股骨粗隆間骨折兩種髓內固定比較

秦穎達，李 衡

（河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北石家莊市050051）

股骨粗隆間骨折多見于中年或老年人群，該骨折 在髖關節骨折中占比約50%［1］，其中不穩定骨折的比例可達 50%～60%［2］，且死亡率高達 27%～30%［3，4］。隨著老齡化人口結構的到來，老年人口迅速增加及預期壽命的延長，使得老年人群發生髖部骨折的概率大大增加［5］，目前國際與國內對于老年股骨粗隆間骨折治療的觀點均是應盡早手術治療［6，7］，從而有效預防各種并發癥及獲得更好的療效。隨著內固定方式不斷更新，目前髓內釘固定因其優秀的復位效果逐漸成為治療股骨粗隆間骨折最常用的手術方式［8］，其中最具代表性的兩種手術技術是股骨近端聯合加壓交鎖髓內釘系統（InterTan）和股骨近端防旋髓內釘 （proximal femoral nail antirotation,PFNA）［9］。InterTan的雙頭頸螺釘通過相互交鎖的方式提供對粗隆間骨折斷端的加壓效果及抗旋轉穩定性［10］，PFNA通過打入螺旋刀片加壓骨折端提供良好的穩定性及抗旋能力［11］，兩者都實現了微創治療股骨粗隆骨折的目的。本研究旨在分析兩種手術治療方式在圍手術期、術后骨折愈合、功能恢復及術后并發癥方面的差異，從而比較兩種髓內固定治療的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）受傷時間為1周內的新鮮股骨粗隆間骨折；（2）非高能量暴力導致的股骨粗隆間骨折；（3）使用PFNA或InterTan手術治療；（4）隨訪資料完整。

排除標準：（1）股骨粗隆間病理性骨折；（2）髖關節骨關節炎；（3）因患原發疾病，如帕金森病、腦出血后遺癥等，無法活動或站立者；（4）多發骨折及再次股骨粗隆間骨折。

1.2 一般資料

回顧性研究2019年1月—2020年6月于本院治療的老年股骨粗隆間骨折患者，共107例患者符合上述標準，納入本研究。根據術前醫患溝通結果，將患者分為兩組，InterTan組46例，PFNA組61例。兩組患者術前一般資料見表1。兩組患者術前在年齡、性別、側別、損傷至手術時間及AO分型比較差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，所有患者術前均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

兩組患者手術均由同一組手術醫師完成。

InterTan組：在大粗隆頂點上方約3～4 cm處做縱行直切口，于股骨大粗隆頂點稍內側打入螺紋導針，沿導針插入空心擴髓鉆適當擴髓，將主釘推入股骨近端，調整前傾角后繼續推進主釘，透視下確認主釘已順利進入股骨近端且位置良好，在主釘的置釘孔插入防旋轉銷，沿防旋銷置入拉力螺釘及加壓螺釘，最后置入遠端鎖釘，透視確認骨折復位良好并內固定位置滿意，縫合切口。

PFNA組：在大粗隆頂點上方約3～4 cm處做縱行直切口，進釘點為大粗隆頂點，用開口錐開口，在開口處置入導針，沿導針擴髓，選取合適長度主釘推入股骨近端，沿主釘孔置入螺紋導針至頭頸中下方，測深后打入合適長度螺旋刀片，最后置入遠端鎖釘，透視確認骨折復位良好并內固定位置滿意，縫合切口。

術后預防性使用抗生素1 d。術后12 h開始抗凝治療。引導患者臥床行患肢主動或被動屈伸髖關節及膝關節。術后1個月來院復查X線片。術后3個月開始完全負重獨立行走，術后6、12個月定時復查X線片。

1.4 評價指標

比較兩組患者圍手術期相關指標，包括手術時間、切口長度、術中失血量、術中透視次數、切口愈合等級及住院時間。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、髖關節功能Harris評分和髖關節伸-屈活動度（range of motion,ROM）評價臨床療效。行影像學檢查，評價骨折復位質量，優為解剖復位，良為側方移位<3 mm，無成角移位，可側方移位≥3 mm，成角移位<10°，差成角≥10°。以骨折線模糊為標準記錄骨折愈合時間。測量股骨頸干角、股骨頭頸長度和項尖距；與術后即刻比較，判定術后3個月和末次隨訪時是否發生髖內翻畸形、股骨頸短縮畸形和尖頂距縮小。記錄內固定物改變情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對資料進行統計學分析。計量數據以±s表示，資料呈正態分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內時間點間比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態分布時，采用秩和檢驗。計數資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，術中未出現血管、神經損傷。兩組患者圍手術期資料詳見表2。PFNA組手術時間、切口總長度、術中失血量、術中透視次數均優于InterTan組，差異具有統計學意義（P<0.05）；InterTan組住院時間少于PFNA組，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組患者手術切口均一期愈合并于術后14 d拆線，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），所有患者術后均未出現明顯手術相關并發癥。

表2 兩組患者圍手術期資料與比較

2.2 隨訪結果

兩組患者隨訪時間為12～18個月，平均（13.84±1.59）個月。隨術后時間推移，兩組患者患肢疼痛逐漸減輕，患側下肢功能逐步改善。隨訪期間InterTan組無嚴重不良事件發生，PFNA組1例在術后14個月因意外扭傷導致對側踝關節骨折，再次行踝關節骨折切開復位內固定術。所有患者隨訪期間均未發生嚴重血栓并發癥，未出現患側髖部疼痛加劇、活動受限等現象。

兩組患者隨訪結果詳見表3。末次隨訪時，所有患者均可獨立行走，兩組患者下地行走時間的差異無統計學意義（P>0.05），InterTan組恢復完全負重活動時間顯著早于PFNA組（P<0.05）。與術后3個月相比，末次隨訪時兩組VAS評分顯著減少（P<0.05），而髖伸-屈ROM和Harris評分顯著增加（P<0.05）。術后3個月和末次隨訪時，兩組間VAS評分的差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3個月時In?terTan組的髖伸屈ROM及Harris評分均顯著優于PFNA組（P<0.05），但末次隨訪兩組間髖伸屈ROM及Harris評分的差異已無統計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

時間點指標下地行走時間（d）完全負重活動（周）V A S評分（分）I n t e r T a n組（n=4 6）2 0.2 0±1.9 8 1 3.0 2±1.3 9 P F N A組（n=6 1）2 0.2 8±2.0 7 1 3.8 7±1.5 0 P值0.8 3 5 0.0 0 4 0.1 6 3 0.7 6 0術后3個月末次隨訪P值3.4 3±1.2 0 2.3 3±0.9 4<0.0 0 1 3.0 8±1.3 5 2.2 6±1.1 5<0.0 0 1髖伸屈R O M（°）<0.0 0 1 0.1 8 5術后3個月末次隨訪P值8 4.8 9±7.6 6 1 3 2.9 6±1 0.4 7<0.0 0 1 8 0.1 5±6.0 8 1 2 9.1 0±1 7.3 7<0.0 0 1 H a r r i s評分（分）0.0 2 5 0.1 5 4術后3個月末次隨訪P值7 1.4 3±4.1 7 8 3.2 6±4.0 1<0.0 0 1 6 9.8 4±3.1 3 8 3.9 6±4.4 5<0.0 0 1

2.3 影像評估

兩組影像評估結果見表4。術后影像顯示兩組的骨折復位質量差異無統計學意義（P>0.05）。InterTan組骨折愈合時間顯著早于PFNA組（P<0.05）。Inter?Tan組在術后3個月及末次隨訪中出現髖內翻畸形、股骨頸短縮畸形和尖頂距縮小的比率均顯著少于PF?NA組（P<0.05）。至末次隨訪時，所有患者均達到骨性愈合，均未出現內固定物松動、斷裂等不良影像表現。兩組典型病例影像見圖1、圖2。

圖1 患者，女，74歲，右股骨轉子間骨折，行InterTan內固定治療 1a:傷后患側髖關節正位X線片示AO/OTA 31-A2.2型股骨粗隆間骨折 1b:術后即刻正位X線片示骨折復位好，內固定物位置良好 1c:術后1個月正位X線片示骨折和內固定物無移位 1d:術后約3個月正位X線片示骨折已骨性愈合

圖2 患者，女，69歲，左股骨轉子間骨折，行PFNA內固定 2a:傷后患側髖關節正位X線片示AO/OTA 31-A2.1型股骨粗隆間骨折 2b:術后即刻正位X線片示骨折復位良好，內固定物位置良好 2c:術后1個月正位X線片示內固定位置良好 2d:術后3個月正位X線片示骨折已骨性愈合

表4 兩組患者影像評估結果［例（%）］與比較

3 討論

PFNA的單螺旋刀片和InterTan的雙交鎖螺釘都解決了雙近端鎖釘容易發生的Z-效應［12，13］，也都具有較強的抗股骨頸內翻及短縮效應。PFNA裝置通過螺旋刀片打入頭頸骨質的過程中對骨折斷產生加壓作用［14］，而InterTan的平行雙鎖釘系統，通過拉力螺釘和加壓螺釘的交鎖實現了骨折端線性加壓作用，這樣的加壓效果比PFNA單個螺旋刀片產生的加壓作用更強且更穩定，同時雙釘平行交鎖增加了抗旋轉穩定性。在Huang［15］的研究中，對16具新鮮尸體建立股骨粗隆間骨折，將其均分為兩組，每組8個對象，分別采用PFNA及InterTan固定，并在體外進行縱向外力荷載試驗，比較兩組的最大失效荷載壓力大小，結果顯示在抗移位方面，InterTan組比PFNA組高30%，阻力扭矩增加27%，而且剛度也更強。Santo?ni［16］通過對9具尸體股骨標本的研究，對比PFNA和InterTan的抗旋強度方面也得出了類似的結論，即平行雙釘交鎖系統能夠提供更好的穩定性及防旋效應。

本研究顯示，PFNA組比InterTan組手術用時更短，術中所需的透視次數更少，術中出血量更少，這與Nherera等［17］的研究相似，因為單枚PFNA螺旋刀片置入頭頸部過程只需一次擴髓和置釘，而Inter?Tan裝置的平行雙鎖釘系統需要分兩次擴髓和置釘，增加了擴髓的面積從而增加了出血量，并且額外的置釘步驟會增加術中透視的次數，進而增加手術時間。

InterTan組發生股骨頸短縮、股骨頸內翻及尖頂距縮短的概率比PFNA組更低，其原因在于兩種裝置的生物力學差異。有研究證實在結構設計方面Inter?Tan比PFNA具有更高的抗旋轉穩定性及更高的靜態穩定性［18］，InterTan近端拉力螺釘的截面近梯形，使其在股骨近端區域的固定更牢靠，雙釘系統比單螺旋刀片具有較更高的抗旋轉穩定性。隨訪過程中發現PFNA組尖頂距縮小的例數明顯多于InterTan組?？梢奝FNA裝置的螺旋刀片在術后更長的一段時間里比InterTan裝置的雙鎖釘系統更容易發生退出［19］，這可能與PFNA單純依靠螺旋刀片的加壓作用，無法長久維持原有的把持力有關，InterTan裝置的平行雙釘系統可以更好地維持穩定性從而減少內固定物的位移，但尖頂距的縮小是否與術后并發癥具有明確因果關系，還需要進一步的研究證實。如果隨訪時間更長，兩者尖頂距改變的差異可能會更加明顯。

本研究顯示，InterTan組所需的平均骨折愈合時間少于PFNA組，這可能與兩者在置釘過程中的對斷端加壓效果有關，InterTan的雙鎖釘系統的加壓效果比PFNA裝置更有效，抗旋轉穩定性更高［20］。Inter?Tan組患者的髖關節功能Harris評分及髖屈伸ROM高于PFNA組，原因可能是InterTan的穩定性更高，抗旋能力更強，可以允許患者更早地進行完全負重活動及良好的髖關節活動［21］。兩組的髖關節功能及活動在末次隨訪時并沒有明顯的差異，說明二者對于股骨粗隆間骨折的療效基本無差別，同時兩種內固定方式對患肢功能的影響并沒有顯著的差別。

綜上所述，PFNA和InterTan治療股骨粗隆間骨折各具優勢，PFNA組手術時間更短，出血量更小，術中透視次數更少，在圍手術期具有更高的優勢，對于身體機能較差但尚能接受手術治療的患者安全系數更高；InterTan組在骨折愈合及術后功能的恢復更具優勢，并且發生術后并發癥的風險更低，能允許患者更早進行完全負重活動，從而加速患肢的功能恢復，提高患者的生活質量。

本研究尚存在一定局限性:（1）樣本量不夠大，隨訪時間較短，若增加隨訪對象數量及延長隨訪時間，能更好地反應兩種手術方式發生術后并發癥的差異；（2）該研究對象主要為老年患者，隨著隨訪時間的延長患者因其他原因導致的死亡從而丟失隨訪的跟進是一種不可抗力。