前臂皮瓣修復手指手掌軟組織缺損的圍手術期護理

康曉冉，秦爭艷，韓志新

（安陽市人民醫院，河南 安陽，455000）

隨著近些年我國工業化程度逐漸提升，手指手掌軟組織缺損的患者越來越多，常為手掌、手指骨關節、血管神經以及肌腱裸露，臨床修復難度較大，常需皮瓣游離移植[1]。前臂皮瓣本身具有不犧牲肢體主干血管、部位隱蔽以及血管蒂相對比較長等特點，因此被廣泛應用于手指手掌軟組織缺損修復中[2]。本研究選取2017年5月～2020年6月在本院接受修復治療的30例手指手掌軟組織缺損患者，對其實施前臂皮瓣修復治療，并總結圍手術期護理經驗，具體如下。

1 臨床資料

選取2017年5月～2020年6月在本院接受修復治療的30例手指手掌軟組織缺損患者，其中男21例，女9例，年齡13～63歲，平均（34.5±5.0）歲，其中12例為左手，18例為右手。手指脫套傷13例，手指末節、中節不全離斷傷17例。損傷類型：撕脫傷11例，碾壓傷10例，絞傷9例。所有患者傷指創面指骨與肌腱外露，且肌腱損傷或者斷裂，指骨骨折，并發神經斷裂、指血管挫傷。其中選擇前臂隨意皮瓣修復18例，前臂皮管7例，前臂軸型皮瓣5例。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者準備

完善各項檢查，排除手術禁忌，建立靜脈通路，術前服用抗生素、備血、備皮等。由于術后須臥床14d，故應提前指導患者咳嗽咳痰與深呼吸的正確方法，盡快適應床上大小便、禁煙禁酒。術前進食高蛋白、高熱量以及高維生素食物，增強體質，為患者抗感染與組織修復提供營養支持。

2.1.2 心理護理

及時掌握患者心理狀況，對患者實施針對性的心理護理干預，是臨床護理的重中之重。。突發的手指手掌軟組織損傷造成患者手部組織與功能缺失，或者患者皮膚軟組織長時間不愈合，這些患者一方面要承受肉體疼痛，另一方面還存在精神創傷。故患者常有強烈的緊張、焦慮以及恐懼心理。此時護理人員應多鼓勵、安慰患者，耐心回答患者提問。請接受過該手術治療的住院患者分享手術經歷，提高患者對手術的認知，了解手術步驟、術后效果及注意事項等。告知患者手術可能的風險和相關并發癥，同時告知患者相應的處理方案。從而緩解患者焦慮、緊張等負面情緒。心理護理的作用是樹立患者對醫護工作者治療的信心，使其以良好心態配合軟組織修復手術，為提升手術治療成功率創造心理條件。

2.2 術后護理

2.2.1 基本護理

手術后患者需要絕對臥床10～15d，抬高患肢，確保其高于患者心臟，防止患者皮瓣蒂部出現受壓情況，保證靜脈回流，利于水腫消退，將患者室溫控制在25～28℃，濕度控制在60%～70%，確?；颊呤覂拳h境舒適、清潔。同時對患者家屬開展宣傳教育，盡可能減少親友探視，避免出現交叉感染?；颊呤覂葧円箿夭顟?℃以內，通過60W的燈泡與皮瓣間距30～40cm進行10d的持續照射，嚴禁患者吸煙。對患者術后生命體征進行密切觀察，如果發現異常必須及時向主治醫生報告。術后正確引導患者飲食，患者應多食用水果、新鮮蔬菜、粗糧等，并且多飲水?；颊邞嚅_展臥床活動，以增加腸胃蠕動，養成健康排便習慣，以肚臍為中心為患者順時針按摩，幫助患者排便。

2.2.2 觀察移植皮瓣血運情況

觀察皮瓣內容主要有患者皮瓣皮溫、腫脹程度、毛細血管回流、皮色等指標?；颊咴谑中g后24～72h很容易出現血管危象，所以，手術后前3d應密切觀察患者皮瓣血運情況及其皮瓣血液循環情況，避免發生不可逆的血液循環障礙，造成手術失敗。手術治療后的皮瓣血運障礙中比較多見的就是靜脈回流障礙。靜脈危象則是造成皮瓣失活的關鍵因素。如果患者臨床表現為健側和皮瓣的溫度相差超過3℃，且顏色暗紫，有明顯腫脹，毛細血管回流速度減慢，則表示患者出現靜脈危象。若患者健側和皮瓣溫度相差超過3℃，且顏色蒼白，組織干癟，張力下降，則表示患者出現動脈危象。不能孤立、片面觀察患者血循環指標，應全面觀察，及早探查患者皮溫、毛細血管回流、皮色以及腫脹程度等。如果患者皮溫升高，且其他指標不明顯，則表示患者可能存在感染的情況，如果患者創口滲血嚴重，則需要考慮患者創口血管止血有效與否，同時要及時通知臨床醫師加以針對性處理。

2.2.3 手部功能鍛煉

術后1周內制動，提高皮瓣成活率；皮瓣成活后可采取健指伸屈活動，早中晚各半h，動作不可過于粗暴；3周斷蒂后主動活動傷指，并增加傷手的活動力度，且每次盡可能將伸屈幅度擴展至最大，使出所有的力量握拳和伸指，持續2min左右，每天早中晚各10次。

患者手指手掌軟組織損傷和術后制動治療，極易導致肌肉萎縮、關節僵硬以及肌腱粘連，對患者手部功能恢復產生很大影響。所以應盡早幫助患者鍛煉手部功能，以促進患者手部功能能夠及時恢復?；颊邉撁嬗虾?，護理人員應幫助患者鍛煉手指，展開患肢關節活動，同時適當按摩患者手部，輔以熱療，以利于患者手部腫脹及時消退，避免患者關節出現僵硬、粘連的情況。

2.2.4 腕關節及肩、肘關節鍛煉方法

（1）腕關節鍛煉方法。左右手掌相對實時腕關節背伸掌屈聯系，每次練習2min左右，每天早中晚各鍛煉十次。（2）肩、肘關節鍛煉方法。用患手橫過面部去觸摸健側耳朵，進而實施肩內收、外旋運動；用患手觸摸頭頂后緩慢向對側移動，越過頭頂觸到對側耳朵，然后開展肩觸摸外展、外旋運動；采用患手指背觸摸腹部，然后開展肩外展、內旋、后伸運動；患者與墻相對而立，然后通過患手摸墻，并交替順著墻上爬至肩關節，然后開展上舉運動。上述鍛煉每天早中晚各10次。每組鍛煉要嚴格遵循循序漸進原則，逐步增加運動量。

3 結果

本組30例中29例移植皮瓣順利I期成活，1例由于存在明顯污染情況，不具有較強的自控力，未嚴格遵照醫囑吸煙，造成皮瓣部分成活，經采取II期擴創，認真講解吸煙所導致的嚴重后果，局部換藥14天后未見皮瓣存在不成活情況。前臂供皮區全部I期愈合，未見感染情況。經功能訓練、術后90天的隨診，皮瓣外形、血供滿意，基本不會對正常工作和生活產生明顯影響。

對手指手掌軟組織缺損患者行前臂皮瓣修復后，所有移植皮瓣均處于存活狀態，且患者創面均在一期愈合，沒有出現嚴重的臨床并發癥，患者功能恢復情況較為良好。

4 討論

手指手掌軟組織缺損修復一直是手外科難題之一，所以加強手指手掌軟組織缺損行前臂皮瓣修復的圍手術期護理干預方法與效果的研究就成為了臨床的重點內容。如我們常見的皮瓣溫度比較低的情況，對此就需要我們及時尋找皮溫低的根本原因，觀察皮瓣蒂部是否扭曲，肢體擺放是否錯誤或者患者室溫是否比較低，需要對其及時處理[3]。所以，護理人員必須具備敏銳臨床觀察力，熟練掌握患者血運重點與臨床表現，對患者病情變化必須及時觀察，并告知主治醫師，通過有效措施有效規避患者危象，保證患者皮瓣移植存活率的提升[4]。對于前臂皮瓣修復的手指手掌軟組織缺損患者來說，切口護理非常重要，患者同一姿勢固定時間如果比較長，手部血液循環差，極易出現手部冰涼的情況，此時應注意保暖，避免出現血管痙攣，而夏季比較炎熱，此時出汗比較多，所以應及時為患者擦洗，通過生理鹽水擦拭患者切口隱蔽位置的污垢[5-8]?；颊邉撁嬗虾?，護理人員應幫助患者鍛煉手指，展開患肢關節活動，同時適當按摩患者手部，輔以熱療，以利于患者手部腫脹及時消退，避免患者關節出現僵硬、粘連的情況[9-11]?；颊咴缙诔浞种雇磁c正確體位也非常關鍵，正確體位能夠降低手術并發癥發生率，一方面能夠避免皮瓣蒂部受壓、扭曲以及牽拉，另一方面還有助于皮瓣遠端保持高位狀態，對靜脈回流極為有利。

對于前臂皮瓣修復患者來說，極易經常發生如血管危象等并發癥情況，該種并發癥也是造成皮瓣壞死不可忽視的一個因素，對此前臂皮瓣修復手指手掌軟組織缺損的圍手術期護理，就需要細致、周到，且確保護理措施均是正確的，以此達到降低并發癥發生，促進治愈率的提高[12-14]。血管危象的觀察是護理重中之重，尤其是皮瓣移植一天內是血管危象的高發時期，對此就需要給予皮瓣血液循環情況充分的關注和重視，基本上每間隔0.5-1h觀察一次，主要就皮瓣的顏色、張力、毛細血管充盈情況進行仔細的觀察和記錄。皮膚顏色呈現紫紅色、張力高、毛細血管充盈速度快為靜脈危象；皮瓣顏色呈現灰暗色、干癟且無張力、毛細血管充盈速度比較慢，未見毛細血管，則為動脈危象?；旧闲g后1-3天內皮瓣溫度較正常部位明顯稍低，極易出現血管危象情況。對此，就需要加強對復溫的重視。復溫具體步驟為：夏季和秋季保持適宜的室溫并給予符合當時季節的衣被即可；但春冬兩季除了上述外，還需要采取60W烤燈在距離皮瓣30-45cm處進行照射，以此防止出現皮瓣灼燒的情況。移植皮瓣顏色，尤其是毛細血管充盈反應是觀察皮瓣血運是否存在的不可忽視的一個指標，本組30例中29例移植皮瓣順利I期成活，1例由于存在明顯污染情況，不具有較強的自控力，未嚴格遵照醫囑吸煙，造成皮瓣部分成活，經采取II期擴創，認真講解吸煙所導致的嚴重后果，局部換藥14天后未見皮瓣存在不成活情況。前臂供皮區全部I期愈合，未見感染情況。經功能訓練、術后90天的隨診，皮瓣外形、血供滿意，基本不會對正常工作和生活產生明顯影響。

護理中傷口早期感染預防也是影響皮瓣成活、外形美觀不可忽視的因素[15]。前臂傷口包扎、固定后，患肢在蓋被下不經意的活動，造成敷料松散的情況發生，此時傷口充分的顯現出來，對此需要護理人員認真觀察皮瓣血運情況，并對創面進行全面的保護，確保處于在一個無菌的環境。由于患者術后72h內傷口皮緣會出現較多滲血的情況，皮瓣位置經保暖加溫后出汗的可能性大大提高，對此就需要及時告知醫師進行換藥，確保創面始終處于在一個清潔、干燥的狀態?？緹糸g歇照射，繼而實現了治療的目標。加強護理工作者細化服務、無菌觀念的培養，及時糾正縫線邊緣未第一時間覆蓋無菌碎紗布吸附滲血、滲液的情況，避免發生傷口感染的情況。

總而言之，創傷后導致手指手掌皮膚軟組織損傷、血管神經裸露、骨關節以及肌腱裸露等，最重要的一種修復方法就是皮瓣移植，且該修復手術的護理干預是集整形外科、骨科以及顯微外科的一種綜合護理干預，具有較大護理難度。在選擇前臂皮瓣修復患者手指手掌軟組織缺損過程中，對患者做好圍手術期護理干預，特別是有效的基礎護理、心理護理和密切觀察患者皮瓣血運情況，避免患者出現動靜脈危象，是確保前臂皮瓣修復手術成功的重要條件。