光電技術治療黃褐斑的研究進展

陳圓圓，馬志紅

（1.牡丹江醫學院研究生院，黑龍江 牡丹江，157011；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院皮膚科，黑龍江 牡丹江，157009）

黃褐斑又名妊娠斑、肝斑，是一種面部常見的獲得性色素沉著性皮膚病，好發于中青年女性及深膚色人種（Fitzpatrick皮膚光反應類型為III-IV型者），男性也可發病，常見于日光暴露部位，如面部、頸部，以面部最常見。其病因及發病機制尚未完全明確，一般認為與紫外線照射、遺傳易感性、激素水平、血管因素、營養及精神因素等均有一定關系，其中前三種是黃褐斑三大重要發病因素，除此之外，皮膚屏障功能受損、炎癥反應和皮損處血管增生也可能參與了黃褐斑的發生[1-2]。盡管當前有很多種治療手段和方法，但仍沒有任何一種可以完全治愈的方法。目前黃褐斑的治療方法主要包括：基礎護理、系統藥物、外用藥物、激光治療、化學剝脫及中醫中藥等[1]，但激光治療仍是黃褐斑治療的重要手段，本文就目前激光治療黃褐斑的研究做一綜述，旨在全面了解激光治療黃褐斑的現狀。

1 Q開關激光

黃褐斑是一種臨床常見的色素增加性皮膚病，其組織病理學表現為：主要表現為以基底體積增大，但數量沒有增加［4］。Q開關激光是解決真表皮色素問題的常用設備，目前常用的Q開關激光包括：Nd:YAG倍頻激光（波長：532 nm）、紅寶石激光（694 nm）、翠綠寶石激光（755 nm）、Nd:YAG激光（1064 nm）。多項臨床研究表面，大光斑低能量模式的Q開關1064 nm Nd:YAG激光在治療黃褐斑中應用最多，其治療黃褐斑的機制為：選擇性光熱作用對黑色素顆粒進行爆破，破壞的色素顆粒碎片被體內的巨噬細胞吞噬后排出體外，從而達到治療黃褐斑的目的，此種方法在治療的同時，黑素細胞本身完好，可以避免對黑素細胞的激惹，從而降低激光治療的副作用，提高治療效果[5-6]。Sim等［7］使用了大光斑低能量Q開關Nd:YAG激光對50名亞洲黃褐斑患者的療效和安全性進行了評估，在經過15個療程的治療后，患者的色素沉著水平均得到了良好改善，改善率為50%-74%，且所有患者均未出現嚴重的副作用，提示大光斑低能量Q開關Nd：YAG激光是治療亞洲人黃褐斑安全有效的方法，且無明顯的副作用。Choi等［8］對使用調Q開關1064 nm 激光（光斑8mm，能量1.2～2.0J/cm2，頻率10HZ）治療的40名韓國的黃褐斑患者的療效和安全性進行了評價，每周治療1次，共10次，治療結束后mMASI評分下降了54.23%，其中有2名患者出現了反彈性色素沉著和色素減退。因此，大光斑低能量調Q1 064nm激光是治療黃褐斑安全有效的方法。

隨著科技的發展，現在已開發出具有雙脈沖模式的新型Q開關Nd：YAG（Quickly-pulse-to-pulse,QPTP）激光器，Kim等[9]對22名韓國女性黃褐斑患者進行了為期5次（每隔兩周一次）的低能量PTP模式的Q開關Nd：YAG激光治療，治療結束后，約60%的患者表現出明顯的改善，且所有患者治療期間均未觀察到明顯不良事件的發生，由此得出結論：低能量PTP模式的Q開關Nd：YAG激光是治療面部黃褐斑的安全有效方法。Yue等[10]對27名中國黃褐斑患者使用像束模式的Q開關1064nm激光治療的療效和安全性進行了研究，所有患者均完成了8次治療，每次間隔2-3周，結果發現：治療結束后，在患者的自我評估中，有70%的患者對結果的評價為良好至顯著，在3個月的隨訪中，有40%的患者出現部分復發,在研究過程中未觀察到嚴重的不良事件，并且治療耐受性良好。證實：像束模式的Q開關1064nm是一種安全有效的治療黃褐斑的方法，且此種模式治療的復發率低于傳統的大光斑低能量的Q開關1064nm治療的復發率。

2 強脈沖光（Intense pulsed light,IPL）

IPL不屬于激光，是由氙燈發出的一種寬帶光源（波長為500-1200nm），具有非相干性。此波長范圍內可被多種靶色基吸收，可根據治療目的選擇不同的濾光片，臨床應用廣泛，總的來說主要為四大類：皮膚血管疾病、皮膚色素疾病、脫毛治療及面部年輕化治療。其治療黃褐斑的機制為：選擇性光熱作用及光調作用原理，當色素團塊吸收光后，轉化為熱能，加速表皮細胞分化，進而促進含有黑素顆粒的角質形成細胞的代謝，從而使黃褐斑顏色逐漸變淡，達到治療的目的[11-12］。IPL對于表皮型黃褐斑的患者效果更佳，更適合一些I～Ⅲ型皮膚類型的患者，由于膚色過深的黃褐斑患者若選擇IPL治療時，IPL易將皮膚內的正常黑色素作為靶基，增加治療風險[11]。因此，針對黃褐斑患者，在治療方式和參數選擇上，應根據不同的皮膚類型，選擇合適的治療參數達到個體化的治療，從而降低光電治療的副作用，更好地提高治療效果。

新型IPL結合了最佳脈沖技術（optimal pulse technology，OPT），其可以產生均勻分布的能量，避免了能量峰值和衰減的情況出現。Li等[13]對使用了新型IPL進行治療的89名中國黃褐斑患者的療效及安全性進行了臨床研究，所有入組的患者每3周治療一次，共治療4次，結果發現，治療結束后MASI平均得分從15.2大幅下降到4.5，根據患者自我評估，本研究中73.0% (65/89)的患者聲稱他們的黃褐斑在四次IPL治療后改善了50%以上，且均無明顯的不良反應，從而得出結論：IPL是治療黃褐斑的一種好的選擇，且無明顯的不良反應。

3 皮秒激光

皮秒激光是一種治療色素沉著性皮膚病的新型方法，其脈沖寬度可達到皮秒級別，僅為納秒級調Q激光的千分之一。脈寬越短，能量越集中。皮秒激光治療黃褐斑的機制是利用光聲效應對黑色素進行爆破，將光能轉化為聲波，其產生的高能量將黑色素粉碎成更小的顆粒，比調Q激光爆破后的色素顆粒更小，可以更好地被巨噬細胞吞噬代謝，達到更好的祛斑目的，加之脈寬短，可減少對周圍組織的損傷，副作用更小，安全性更高。目前臨床常用的皮秒激光波長有：532nm、755nm和1 064nm[14]。Lyons等[15]使用皮秒激光治療黃褐斑的療效和安全性進行了觀察研究，隨機選擇10名黃褐斑患者進行雙側面部自身對照試驗，隨機選擇一側面部作為治療組，使用皮秒激光治療，全面部均涂抹祛斑霜，僅使用祛斑霜的一側面部作為對照組，結果發現，激光治療側80%的患者得到了總體改善，而僅使用祛斑霜的對照側只有20%的患者得到了改善，且包括紅斑和不適在內的不良反應很小且只在治療后短暫出現，證實皮秒激光是治療黃褐斑的安全有效的方法。

4 點陣激光

點陣激光是根據局灶性光熱作用原理研發出來的一種新型激光模式，其可以提高靶組織對光熱的吸收，同時降低對非靶組織的損傷，點陣模式將一個光斑均勻分成直徑相同的小光斑，每個小光斑作用的能量密度很高，其可穿透表皮形成一系列的顯微治療區域（microscopic treatment zones,MTZs）從而達到治療目的。該類激光分為剝脫性點陣激光(ablative fractional laser,AFL)和非剝脫性點陣激光(nonablative fractional laser,NAFL)兩類。

4.1 剝脫性點陣激光(ablative fractional laser,AFL)

目前臨床中常用的AFL包括2 940nm Er:YAG激光和10 600nm CO2激光[16]。其治療黃褐斑的機制目前尚未明確，可能是由于經過熱損傷形成的MTZs含有黑色素，這些含有黑色素的MTZs經過角質層剝脫后，從而導致MTZs的色素脫失；之后在未經處理和經過處理的皮膚區域黑色素進行重新排列，從而達到皮損區域的顏色整體變淡，達到治療的目的[17-18]。

4.2 非剝脫性點陣激光(nonablative fractional laser,NAFL)

臨床上用于治療黃褐斑的NAFL常見的波長有：1 440nm、1 450nm、1 540nm、1 550nm 和 1 927nm 波長[11]。NAFL其靶色基是水，治療時被水輕度吸收，經NAFL治療的表皮層被凝固，不損傷表皮的角質層，其表皮屏障功能被保留，因此NAFL較AFL愈合更快，副作用更小。其治療黃褐斑的機制尚未明確，可能由于局灶性的光熱作用形成的微小損傷區有助于黑色素的代謝，從而達到淡斑的目的。Kurmu等[19]對使用1 927nm NAFL治療的100例黃褐斑患者進行了一項回顧性分析，每例患者共接受2次治療，間隔4周，結果表明：1 927nm NAFL是一種安全有效的治療黃褐斑的方法。

5 其他光電治療方法

目前治療黃褐斑的光電技術還有脈沖染料激光（pulsed dye laser,PDL）、溴化亞銅激光、射頻技術（radiofrequency，RF）、LED光調作用（lightemitting diode photomodulation）等也可用于黃褐斑的治療，但由于以上激光臨床研究較少，且療效不統一，目前此類激光還需大樣本的臨床研究才能很好地指導臨床。故此類激光臨床中不應單獨作為黃褐斑的首選治療。

6 以光電為基礎的聯合療法

6.1 以Q開關為基礎的聯合療法

由于黃褐斑的病因及發病機制尚未完全明確，因此，目前對于黃褐斑尚未有標準化的治療方法，近年來，臨床研究主要側重于光電聯合藥物及不同激光聯合治療黃褐斑方面且取得了一定進展。符林瑜等[20]將88例黃褐斑患者隨機分為兩組，一組單獨使用Q開關Nd∶YAG激光，另一組在此基礎上聯合口服氨甲環酸，研究發現，聯合治療組患者mMASI的下降顯著大于單獨的激光治療。陸曉君等[21]對使用Q開關Nd∶YAG激光聯合復方甘草酸苷片對81例黃褐斑患者進行了一項隨機對照研究，結果發現，聯合復方甘草酸苷片的治療組比單獨使用激光的對照組mMASI下降更明顯，且治療組的患者滿意度（87.50%）顯著高于對照組（60.98%），證實Q開關Nd∶YAG激光聯合復方甘草酸苷片可提高患者的治療效果。Laothaworn等[22]對25名黃褐斑患者進行了一項隨機、前瞻性、分臉對照的研究，結果發現局部外用3%氨甲環酸作為輔助治療的聯合療法比單獨使用Q開關Nd∶YAG激光有更好的治療黃褐斑的趨勢。任小旦等[23]使用Q開關Nd：YAG激光聯合中成藥辯證方法治療86例黃褐斑并對其療效進行觀察研究，結果證實Q開關Nd：YAG激光聯合中成藥辨證治療女性黃褐斑治愈率高，復發率低。

6.2 以IPL為基礎的聯合療法

IPL在治療黃褐斑的同時，還可改善擴張的毛細血管，促進組織的修復。近年來，以IPL為基礎的聯合治療也是臨床研究的熱點。任祥文等[24]使用氨甲環酸聯合IPL對60例黃褐斑患者進行了療效觀察，對照組僅口服氨甲環酸，0.25g/次，2次/日；治療組在對照組基礎上聯合570nm手具的IPL治療，1次/月，4次/療程，結果發現：治療組有效率為80%，對照組有效率為23.3%，差異有統計學意義(P＜0.05)，證實氨甲環酸聯合IPL治療黃褐斑療效優于單純應用氨甲環酸治療。余丕軍等[25]使用IPL聯合氫醌乳膏治療黃褐斑，與單獨IPL治療組相比，聯合治療組的療效更好，患者的滿意度更高，提示強脈沖光聯合氫醌乳膏治療黃褐斑安全有效,患者滿意度較高。蔣帥等[26]使用Meta分析對調Q激光聯合IPL治療黃褐斑的療效進行了統計分析，結果發現：調Q激光聯合IPL治療的總有效率顯著優于單獨使用調Q激光，提示調Q激光聯合IPL是治療黃褐斑的有效手段。

6.3 以皮秒激光為基礎的聯合療法

韋強梅等[27]等對使用755nm皮秒激光聯合氨甲環酸治療的26例黃褐斑患者的療效和安全性進行了觀察研究，所有患者均使用755nm皮秒激光治療6次，每次間隔4周，口服氨甲環酸片，0.5g/次，2次/d，共5個月。結果發現：治療結束及治療結束后3個月MASI評分較治療前均有明顯下降，且所有患者均無明顯不良反應的發生，提示：755nm皮秒激光聯合口服氨甲環酸治療黃褐斑安全、有效，且復發率較低，值得臨床推廣應用。Lin等[28]對10例 Fitzpatrick IV型的亞洲黃褐斑患者使用帶有衍射透鏡陣列的755 nm皮秒激光治療，結果發現，治療結束后MASI評分均得到了顯著下降（P＜0.05），證實帶有衍射透鏡陣列的755 nm皮秒激光可以有效治療黃褐斑。

6.4 以AFL為基礎的聯合療法

Tawfic等[29]對30名黃褐斑患者進行了一項隨機自身對照研究，研究發現，低能量CO2點陣激光是一種治療黃褐斑的安全有效的方法,但是聯合氨甲環酸（局部外用或顯微注射）對于黃褐斑的療效需要進一步研究。Tina等[30]使用2940nm Er:YAG激光和1064nm調Q激光對2例中國黃褐斑患者進行聯合治療，首先使用2 940nm Er:YAG激光（光斑尺寸12mm、頻率15Hz、能量密度0.7J/cm2），接下來使用1 064nm調Q激光（光斑尺寸10mm、頻率12Hz、能量密度2.0J/cm2），對黃褐斑處進行多次掃描，直至看到紅斑，兩種激光治療是連續的，沒有間斷。接下來的3周每周行1次1 064nm調Q激光治療。結果發現：治療后一個月內皮損迅速好轉，6個月后隨訪，治療結果持續有效，無色素減退及色素沉著等副作用的發生。但該種方法病例較少，仍需大樣本的研究才能指導臨床的治療。

6.5 以NAFL為基礎的聯合療法

趙晴等[31]使用1 540nmNAFL聯合氨甲環酸對105例黃褐斑患者進行了一項臨床療效觀察研究，隨機分為3組，第1組僅口服氨甲環酸片進行治療，0.25g/次，2次/d，共6個月；第2組僅接受1 540nmNAFL治療，1次/月,共6次；第3組兩種方法聯合治療6個月。結果發現：三組的有效率依次分別為：51.52%、47.06%、80.00%，均未出現嚴重的不良反應。提示：1 540nmNAFL聯合氨甲環酸是一種安全有效的治療黃褐斑的方法，且聯合治療可提高單一療法的效果。

多項臨床研究表明：聯合治療的方式優于單一療法，值得臨床推廣。

7 結語

黃褐斑是一種臨床常見的色素沉著性皮膚病，易診難治，由于其病因和發病機制尚未完全明確，因此，黃褐斑的治療尚無特效的治療手段，盡管目前臨床中對于黃褐斑的治療有多種治療手段，就單一光電治療方面，目前已有多種治療設備，但由于潛在的副作用和高復發率，黃褐斑的治療仍具有挑戰性。牟韻竹等[32]對102名黃褐斑患者的誘發因素進行了統計分析，結果顯示：70.59%黃褐斑患者的發生與加重與日曬有關系，由此得出結論，日曬是黃褐斑發病的最重要的危險因素。由此可見，防曬應貫穿黃褐斑治療的全過程，其重要性不亞于任何一種治療方法。光電技術是治療黃褐斑的重要方法之一[11]，多項臨床研究表明，光電聯合口服藥物、外用藥物、化學剝脫術及中醫中藥等方式均取得了良好療效，證實了聯合治療的療效優于單一治療，無論何種聯合方式，臨床工作中，應告知黃褐斑患者皮膚屏障修復和防曬對于治療的重要性。為了更好提高光電設備治療黃褐斑的療效，臨床工作中，應根據患者的皮膚類型、皮損類型，選擇不同的治療設備和參數，達到個體化的治療，從而降低光電治療的副作用，提高治療效果。未來臨床工作中仍需要更多大樣本的臨床隨機對照研究，尋找更好的治療方案，為廣大被黃褐斑困擾的患者帶來福音。