關節鏡監視復位排釘技術固定治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折

陳慶元,呂淑寶,曾明輝

(晉江市安海醫院骨二科,福建晉江 362261)

脛骨平臺骨折是一種常見的膝關節損傷,為關節內骨折,SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折為脛骨外側平臺骨折,多合并膝關節其他韌帶的損傷,常常需要手術治療,如治療不當可引起膝關節疼痛、關節活動受限等相關并發癥,甚至殘疾[1]。傳統開放手術存在手術創傷大、并發癥多等不足。Park 等[2]報道采用關節鏡下治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折術后膝關節功能恢復良好。我科2014年7月至2017年10月采用關節鏡監視復位排釘技術固定治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折28 例,通過關節鏡探查關節內其他損傷,監視關節面復位平整,斯氏針推頂復位后固定骨折端,手術創傷小,效果滿意,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月至2017年10月我院收治的28例Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者的臨床資料,其中男性18例,女性10例,年齡18～59歲,平均37.9歲。均為單側閉合性新鮮骨折,其中左側12 例,右側16 例;骨折分型:Schatzker Ⅱ型15 例,Ⅲ型13 例。受傷原因:高處墜落傷8 例,交通傷12 例,運動損傷4 例,重物壓傷4 例,均無血管、神經損傷。傷后至入院時間1～72 h,平均6 h。排除病理性骨折及基礎疾病嚴重無法耐受手術的患者。

術前查體見膝關節腫脹、壓痛,膝關節活動受限。常規攝膝關節正側位片,必要時攝下肢全長片。術前膝關節CT 平掃+三維重建示脛骨平臺多為外側塌陷劈裂骨折(圖1,2),膝關節MRI 示均為外側脛骨平臺骨折,合并內側副韌帶斷裂,甚至前交叉韌帶撕裂,或合并內側副韌帶股骨止點撕脫骨折(圖3)。常規行雙下肢血管彩超。

圖1 術前脛骨平臺CT 示前外側平臺塌陷劈裂

圖2 三維重建示前外側平臺塌陷劈裂

圖3 術前MRI 示前外側平臺塌陷劈裂,內側副韌帶從股骨側撕脫

入院后抬高患肢并冰敷患肢消腫,暫時予石膏托外固定。本組無急診手術,入院后1～8 d 根據腫脹消退情況行一期手術。本組均無手術禁忌證,術前半小時常規靜滴抗生素預防感染。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉,患者仰臥位,術前做好手術標記(關節鏡入路為標準前內及前外),止血帶充氣。先行關節鏡探查,采用膝關節前外側入路及前內側入路,常規探查外側溝、髕上囊、內側溝,評估髕股關節、髁間凹有無狹窄,探查前、后交叉韌帶、內側及外側半月板等,必要時探查后間室。如遇前后交叉韌帶撕裂,暫時用鋼板固定骨折端,待骨折愈合后,根據患者年齡及骨質疏松情況二期行前后交叉韌帶重建手術。內外側半月板根據撕裂情況給予成形或者修補,鏡下外側半月板前角及體部下方通?？梢娗巴鈧让劰瞧脚_骨折塌陷劈裂(圖4,5)。取小腿上方前外側入路,有限切開,暴露前外側平臺的下表面,保護關節囊及髂脛束止點,用前交叉韌帶點對點定位器定位塌陷處(圖6,7),在外側脛骨平臺下方鉆入1 枚2.0 克氏針至軟骨下骨(不鉆透軟骨),再用4.5 空心鉆沿導針鉆入至軟骨下骨。拔出上述空心鉆及克氏針,在關節鏡監視下用4.0 斯氏針平頭置入軟骨下骨推頂關節面,待關節面恢復平整后(圖8),用排釘板固定前外側骨折端,置入相應長度的螺釘。C 臂透視見骨折端對位對線良好,沖洗傷口,放置引流管1 根,逐層縫合傷口。

圖4 關節鏡下可見塌陷

圖5 關節鏡下探鉤探查塌陷情況

圖6 交叉韌帶定位器定位塌陷處

圖7 關節鏡監視定位器定位下鉆孔至軟骨下,斯氏針推頂

圖8 關節鏡下見關節面平整

1.3 術后處理

術后預防性應用抗生素,予以消腫、止痛等治療,定期換藥,術后2 周拆線。術后第2 d 行股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓練,逐漸進行踝泵訓練。予下肢氣壓治療及踝泵訓練,部分高齡患者給予低分子肝素鈉抗凝等措施以預防深靜脈血栓形成。定期復查X 線,根據骨折愈合情況決定負重時間,在醫生指導下逐漸進行功能鍛煉。

2 結 果

本組28 例患者均順利完成關節鏡探查、斯氏針推頂復位及排釘板固定術(圖9)。本組手術時間56～89 min,平均72.2 min;術中出血量50～220 ml,平均86.5 ml;住院時間6～15 d,平均8.6 d。所有患者均未出現感染,亦無內固定物松動斷裂發生。本組患者均獲得隨訪,隨訪時間13～40 個月,平均25 個月。所有患者術后10～17 周骨折愈合,平均11.8 周,無膝關節活動受限及膝關節內外翻畸形。術后1年采用Rasumssen 評分評定膝關節功能:優22 例,良3 例,可3 例,優良率為89.3%。

圖9 術后膝關節正位片示外側平臺關節面平整

3 討 論

脛骨平臺骨折為骨科常見創傷之一,是復雜且重要的關節內骨折,部分高能量脛骨平臺骨折可能合并韌帶、半月板、血管、神經、軟骨等損傷。有學者提出脛骨平臺骨折的形態與韌帶損傷的關系,根據損傷機制,內側平臺骨折多與后交叉韌帶撕裂有關,外側平臺骨折則多與內側副韌帶及前交叉韌帶斷裂相關[3]。脛骨平臺骨折的分型很多,Schatzker 分型是較為常用的一種分型。臨床上Schatzker Ⅱ型及Ⅲ型患者,外側脛骨平臺骨折多合并內側副韌帶撕裂及部分前后交叉韌帶撕裂等,甚至有些嚴重的脛骨平臺骨折合并多韌帶損傷,需要關節鏡輔助下分期處理。隨著微創技術的發展,關節鏡在脛骨平臺骨折的治療中表現出一定優勢[4]。

Schatzker Ⅱ型及Ⅲ型脛骨平臺骨折,其共同特點為均存在脛骨外側平臺塌陷骨折。以往處理這類骨折常需行切開復位內固定,切開關節囊,暴露軟骨面,修復半月板,術中需用C 臂多次透視,但仍無法精確推頂骨折塌陷處,可造成骨質缺損,需要植骨[5],并且無法評估關節面是否平整,也不能全面診斷及處理關節內的問題,有時用骨刀形成合頁,推頂關節面,手術創傷較大,易引起并發癥。通過關節鏡監視復位治療脛骨平臺骨折可以達到微創效果,但對于Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折,因骨折損傷較大,關節囊多有破裂,如手術時間較長易引起骨筋膜室綜合征[6],故本組選擇SchatzkerⅡ型及Ⅲ型患者,骨折損傷相對較小,術后發生并發癥概率亦相對較小。

通過本組實踐,作者體會采用關節鏡監視復位排釘技術固定治療Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折優勢如下: ①通過關節鏡探查可以同時處理關節內合并的韌帶、半月板及軟骨等損傷,診斷更準確,可以及時根據損傷情況進行相應處理,并監視關節面的復位情況[7]。②通過關節鏡監視及前交叉韌帶點對點定位器的配合,采用2.0 克氏針及4.5 空心鉆鉆至軟骨下骨,在關節鏡監視下用4.0 斯氏針平頭推頂復位,可以使手術操作盡可能微創化,使關節面復位更加平整,并且操作時不鉆透軟骨,能更好地保護軟骨。③在點對點定位下,脛骨平臺前外側外口較小,通過小孔徑開窗盡可能暴露骨量,不會造成骨質的丟失。如骨量缺損過多,也可以在關節鏡監視下植入人工骨及髂骨,術后患者功能恢復快。本組有4 例患者術中進行植骨而獲得了有效支撐,術后骨折愈合好。④術中采用有限切開,不切開關節囊,不改變髂脛束等結構置入排釘板,軟組織創傷小,術后并發癥較少。⑤前外側有限切開排釘板固定對于骨質疏松性骨折及關節面塌陷劈裂嚴重的骨折有一定的作用。對于前外側平臺骨折,特別是骨質疏松性骨折及關節面塌陷劈裂骨折,在C 臂及關節鏡雙監視下使用排釘技術固定骨折端,可以使鋼板固定在軟骨下,固定更為牢靠,可以有效地預防內固定物失效。本組采用關節鏡監視復位排釘技術固定治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折共28 例,均順利完成手術,隨訪13～40 個月無一例感染及內固定物失效,術后10～17 周骨折全部愈合,無膝關節活動受限或膝關節內外翻畸形,膝關節功能Rasumssen 評分優良率達89.3%,提示關節鏡監視復位排釘板固定治療Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者功能恢復良好,并發癥少。

綜上所述,Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折的手術方法很多,采用關節鏡監視復位排釘技術固定治療臨床效果確切,關節面平整,可同時處理關節內合并損傷,允許患者早期鍛煉,在微創及加速術后康復方面具有一定優勢。