手法復位加外固定法治療下尺橈關節脫位的驗案舉隅

胡志成，徐財香，鐘敘春，郭世萬

（贛州市人民醫院中醫科，江西 贛州 341000）

下尺橈關節由尺骨頭與橈骨的尺骨切跡構成。下尺橈關節脫位是臨床上常見的一種關節脫位。據報道，下尺橈關節脫位患者約占全身關節脫位患者總數的14.4%。青壯年人是此病的高發群體。根據尺骨頭移位的方向，可將下尺橈關節脫位分為背側脫位型和掌側脫位型。單純的下尺橈關節脫位在臨床上并不少見，但易被漏診[1]。下尺橈關節脫位常并發于尺橈骨遠端骨折，有10% ～19% 的尺橈骨遠端骨折患者會出現下尺橈關節脫位[2]。此病患者若治療不及時或治療不當，可導致其前臂旋轉受限并出現腕關節功能障礙。急性單純性下尺橈關節脫位可采用手法復位加小夾板或石膏外固定法進行治療，能取得良好的療效[3]。本文主要是總結下尺橈關節脫位的概念、損傷機制、診斷方法及治療方法，并介紹采用手法復位加外固定法治療此病的經驗。

1 下尺橈關節脫位的概念及損傷機制

下尺橈關節脫位是指由于各種暴力因素，導致下尺橈關節的橈側韌帶、尺側韌帶、三角韌帶等結構受損，使尺骨頭處于脫位的狀態。人體的下尺橈關節是由橈骨遠端的乙狀切跡與尺骨小頭、尺骨小頭與纖維三角軟骨復合體構成的雙驅軸滑車關節。橈骨和手的旋轉以尺骨為軸，可旋轉150°。下尺橈關節的穩定性依靠橈腕掌側韌帶、橈腕背側韌帶和尺側副韌帶支持。前臂作旋轉運動時，橈尺遠側韌帶的長度會發生變化。當前臂旋前時，背側淺層韌帶及掌側深層韌帶會被動拉緊。當前臂旋后時，掌側淺層韌帶和背側深層韌帶會被動拉緊。當下尺橈關節遭遇暴力導致掌側尺橈韌帶或背側尺橈韌帶受損時，尺骨小頭就會向背側或掌側脫出，進而引起下尺橈關節脫位。

2 下尺橈關節脫位的診斷

下尺橈關節脫位患者的受傷部位會出現腫脹、疼痛、腕關節活動受限等癥狀，部分病情嚴重者可出現腕關節局部畸形。對此病患者患側的尺骨處進行按壓會出現“琴鍵征”、 “尺骨凹”，且對其進行腕關節尺偏試驗的結果呈陽性。對下尺橈關節脫位患者進行腕關節X 線正側位攝片可見下尺橈間隙增寬。一般成人的下尺橈間隙增寬超過2 mm、兒童的下尺橈間隙增寬超過4 mm 即可診斷其發生下尺橈關節脫位。根據尺骨小頭脫位的方向可進一步明確下尺橈關節脫位是掌側脫位還是背側脫位。臨床上常見的下尺橈關節脫位類型為下尺橈關節背側脫位[4]。針對進行X 線平片檢查的結果呈陰性但高度懷疑發生下尺橈關節脫位的患者，可進一步對其實施腕關節CT 檢查或磁共振檢查。

3 下尺橈關節脫位的治療

治療單純下尺橈關節脫位多采用非手術療法，常用的方法為手法復位加小夾板或石膏外固定法。下尺橈關節背側脫位的復位方法是：采取旋后伸肘法進行復位，將凸起的尺骨頭向掌側和橈側方向推壓復位。下尺橈關節掌側脫位的復位方法是：采取旋前伸肘法進行復位，將凸起的尺骨頭向背側和尺側施加壓力進行復位。在進行手法復位時注意要用雙手扣壓下尺橈關節，以保證其完全復位。復位成功后采用超過肘關節長度的石膏或小夾板對肘關節進行固定，固定的時間通常為4 ～6 周[5]。

4 驗案舉隅

4.1 下尺橈關節背側移位案例

患者楊某某，男，59 歲，體育老師。該患者于1 天前在騎電瓶車時被小汽車從后面碰撞導致摔倒，摔倒時左側手掌著地，腕關節處于背伸位，傷后感左腕關節疼痛，局部腫脹瘀青，腕關節活動受限（主要為腕關節背伸活動受限），遂于我院急診科就診，就診時間為2021 年3 月11 日。入院后對其進行左腕關節X 線正側位攝片提示“左下尺橈關節半脫位”（見圖1）。該患者為尋求中醫藥治療，于第二天就診于我院中傷科門診。就診時對其進行查體的結果是：神志清楚，精神可，步行就診，言語清晰，體型適中，進行心肺腹檢查未見陽性體征。該患者在就診時用右手托著左手腕關節，左腕關節局部腫脹瘀青，患處皮膚完整未見破損流血，皮溫、皮膚濕度正常；左腕關節背側觸痛呈陽性，左腕背尺側觸之感局部稍突出；左腕關節背側局部叩擊痛呈陽性，左腕關節背伸活動受限，腕關節橈偏及尺偏活動輕度受限，腕掌屈功能基本正常；左手指感覺正常，橈骨膜反射無增強或減弱，肱二頭肌腱反射無增強或減弱；舌質暗紅苔薄黃，脈弦。其既往史是：平素健康狀況一般，否認有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否認有乙肝、結核等傳染病病史，否認有外傷史、手術史、輸血史，預防接種史不詳，否認有藥物、食物過敏史，否認近一個月內有境外、國內新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）流行地區旅行史或居住史，否認近一個月內有新冠肺炎疑似或確診病例、新冠肺炎流行疫區人員、物品接觸史，否認有新冠肺炎隔離史，否認從事冷鏈、進出口岸貿易等工作及近期有與此類工作人員接觸史。初步診斷其病情為：左下尺橈關節半脫位。具體的治療經過是：1）準備醫用石膏、醫用繃帶、紙膠布、石膏綿紙、記號筆、水盆、三角巾等物品。2）經過閱片（X 線片）及分析該患者的受傷機制，診斷其病情為左下尺橈關節半脫位（背側移位型）。首先對其進行手法復位治療，復位手法為旋后伸肘法，具體的操作方法是：囑患者取坐位，保持患肢屈肘90°左右。醫生面向患者，用左手托其患側肘關節，用右手拇指按壓尺骨背側遠端突出的部位，用右手其余四指按壓橈骨掌側。復位時右手用力使前臂旋后并伸直肘關節，在此過程中右手拇指同時用力向掌側按壓，此時可聽見尺骨頭入臼聲，觸摸患側腕關節背側無凸起，腕關節的活動度正常，即表示復位成功。3）復位成功后，在患肢處于旋后位時采用傳統石膏或高分子石膏對肘關節進行固定，保持屈肘90°。石膏需超過患肢的肘關節及腕關節，保持患肢拇指外展并可自由活動。用三角巾將患肢懸吊于胸前（如圖2 所示），一般需固定4 ～6周。4）固定完畢后立即對患者進行腕關節X 線正側位攝片，結果顯示其尺橈關節位置良好，復位效果令人滿意（如圖3所示）。5）在外固定期間囑患者每周到門診進行復查，合理調整石膏的松緊度，并指導其進行手指功能訓練。4 周后詢問該患者的情況，其自述患處無疼痛不適感，遂拆除石膏。拆除石膏后讓其主動活動腕關節，可見其腕關節向各方向的活動度可，局部無壓痛。對其進行X 線復查顯示下尺橈關節位置良好（見圖4），指導其繼續進行患肢肘關節、腕關節及手指功能訓練，并囑其在3 個月內勿用患手提重物。

圖1 入院后進行左腕關節X 線正側位攝片的情況

圖2 石膏固定后用三角巾將患肢懸吊于胸前

圖3 固定完畢后立即進行腕關節X 線正側位攝片的情況

圖4 4 周后進行X 線復查的情況

4.2 下尺橈關節掌側移位案例

患者周某某，男，46 歲，工人。該患者于就診前4 h在工地干活時被鐵棒砸傷左手背腕部，傷后感左腕關節處劇烈疼痛，不能活動，患處逐漸出現腫脹、皮膚瘀青，無皮膚破裂出血。該患者就診于我院中傷科門診，就診時間為2021 年1 月23 日。入院后對其進行左腕關節X 線正側位攝片提示“左下尺橈關節脫位伴尺骨莖突骨折”（見圖5）。對其進行查體的結果是：神志清楚，精神可，步行就診，言語清晰，體型適中，進行心肺腹檢查未見陽性體征。該患者在就診時用右手托著左手前臂，左腕關節局部腫脹，皮膚瘀青，外觀畸形，局部皮膚完整未見破損流血，皮溫、皮膚濕度正常，左腕關節掌側及尺側觸痛呈陽性，左腕關節掌側觸之感局部隆起；左腕關節向各方向活動受限，左手各手指感覺正常，橈骨膜反射無增強或減弱，肱二頭肌腱反射無增強或減弱；舌質暗紅、苔薄黃，脈細澀。其既往病史是：平素健康狀況一般，否認有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否認有乙型病毒性肝炎、結核病等傳染病病史，否認有外傷史、手術史、輸血史，預防接種史不詳，否認有藥物、食物過敏史，否認近一個月內有境外、國內新冠肺炎流行地區旅行史或居住史，否認近一個月內有新冠肺炎疑似或確診病例、新冠肺炎流行疫區人員、物品接觸史，否認有新冠肺炎隔離史，否認從事冷鏈、進出口岸貿易等工作及近期有與此類工作人員接觸史。初步診斷其病情為：左下尺橈關節脫位伴尺骨莖突骨折。具體的治療經過是：1）準備醫用石膏、醫用繃帶、紙膠布、石膏綿紙、記號筆、水盆、三角巾等物品。2）經閱片（X 線片）及分析該患者的受傷機制，診斷其病情為左下尺橈關節脫位（掌側移位型）伴尺骨莖突骨折。首先對其進行手法復位治療，復位手法為旋前伸肘法，具體的操作方法是：囑患者取坐位，保持患肢屈肘90°左右。醫生面向患者，用左手托起肘關節，用右手拇指按壓尺骨掌側遠端突出的部位，用右手其余四指按壓橈骨背側。復位時右手用力使前臂旋前并伸直肘關節，在此過程中右手拇指同時用力向背側按壓，此時可聽見尺骨頭入臼聲，觸摸患側腕關節掌側無凸起，患肢腕關節的活動功能明顯改善，可向各方向活動，即表示復位成功。3）復位成功后，在患肢處于旋前位時采用傳統石膏或高分子石膏對肘關節進行固定，保持屈肘90°。石膏需超過患肢的肘關節及腕關節，保持患肢拇指外展并可自由活動。用三角巾將患肢懸吊于胸前，一般需固定4 ～6 周。4）固定完畢后立即對該患者進行腕關節X 線正側位攝片，結果顯示其下尺橈關節復位良好（如圖6所示）。尺骨莖突骨折無需進行特殊處理。5）在外固定期間囑該患者每周到門診進行復查，合理調整石膏的松緊度，并指導其進行手指功能訓練。1 周后詢問該患者的情況，其自述患處無疼痛等不適感，對其進行X 線片復查顯示下尺橈關節位置良好（見圖7），囑其繼續固定3 周。3 周后拆除石膏，指導其進行患肢肘關節、腕關節及手指功能訓練。

圖5 入院后進行左腕關節X 線正側位攝片的情況

圖6 固定完畢后立即進行腕關節X 線正側位攝片的情況

圖7 1 周后進行X 線片復查的情況

5 小結

單純的下尺橈關節脫位在臨床上較為常見。下尺橈關節脫位患者若治療不當，可遺留腕關節疼痛、活動無力等后遺癥。下尺橈關節脫位可分為掌側移位型和背側移位型。對于背側移位型下尺橈關節脫位，通?？刹扇⌒笊熘夥ㄟM行復位。對于掌側移位型下尺橈關節脫位，可采取旋前伸肘法進行復位。復位成功后需采用超過肘關節長度的石膏或小夾板對肘關節進行固定，固定的時間為4 ～6 周。綜上所述，用手法復位加外固定法治療下尺橈關節脫位可取得良好的效果，該治療方案可供臨床醫師參考。