閻小萍教授治療周痹（回紋型風濕癥）經驗*

王琬茹，時連存，劉賽，陳璐，任志雄，閻小萍

（1．航空總醫院中醫科，北京 100012；2．中日友好醫院，北京 100010）

閻小萍教授為第四、五、六批全國名老中醫藥專家，首都國醫名師，秉承焦樹德教授學術思想，治學嚴謹，經驗豐富，對風濕病疑難雜癥有獨到的見解。閻教授在凝練多年的學術經驗中，提出補腎養肝以固本，兼顧祛風利節，且尤為注重清利濕熱，并將活血化瘀通絡之法貫穿始終，治療周痹（回紋性風濕癥），療效顯著。

回紋型風濕癥最早于1944年由Hench和Rosenberg首次提出，又名復發性風濕癥，主要表現為復發性急性關節炎、關節周圍炎或關節旁炎，可持續數小時、甚至數天，發作后不遺留關節功能障礙等，癥狀多無明顯規律地反復發作[1]。本病的病因和發病機制不明，推測可能與免疫復合物沉積、炎癥小體相關基因失調等引起，全身任何關節都可受累，男女均可發病。目前尚無有效的治療方法，國外有報道運用非甾體抗炎藥、慢作用藥（柳氮磺胺吡啶等）、金制劑、秋水仙堿等治療本病，但是這些報道均為小樣本觀察，缺乏大數據，在統計學分析層面無法得到更為嚴密精確的結果，療效也不盡如人意。Raghavan等[2]首次報道了利妥昔單抗（RTX）治療耐藥性回紋型風濕癥的回顧性研究，結果顯示利妥昔單抗對常規藥物反應較差的患者有效，并且所有患者均獲得了緩解，為控制發作提供了新的希望。

中醫中并無“回紋型風濕癥”之記載，觀其臨床表現，實屬風寒濕熱之邪侵襲，經絡痹阻、氣血凝滯引起的以痛為主癥之“痹證”范疇?！鹅`樞·周痹》云：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當其所”“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分內而分裂也，分裂則痛……發則如是?！狈浅Ｐ蜗笊鷦拥孛枥L出周痹的游走性、速發速止、反復發作、發則癥著、止則如常等特點，這些描述與西醫“回紋型風濕癥”非常相似[3]，故閻教授認為，治療當從“周痹”論治。

1 病因病機

1.1 肝腎虧虛是周痹的發病基礎 《素問·評熱病論》說：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！闭龤獠蛔闶羌膊“l病的內在依據，正氣不足，衛外不固，風寒濕等外邪易侵，血脈不通，而致痹病[4]。本病以30～50歲發病多見，男女發病比例相當。有文獻報道，本病平均發病年齡為45歲[1]。中醫認為，隨著年齡的增長，40歲以后臟腑功能逐漸減退。正如《黃帝內經》所云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I氣虛損，腎失主骨生髓之職，骨失所養，發為痹病，肝腎同源，腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，腎陰精不足必致肝血不足，且“諸風掉眩，皆屬于肝”，周痹表現為風證特性的游走性關節疼痛，故肝腎虛損尤著，機體的防御功能也隨之減退，容易感受外邪侵襲。

1.2 風挾諸邪侵襲，寒濕之邪易從陽化熱 風寒濕熱等外邪侵襲，客于分肉，迫切為沫，痹阻血脈之間，而為痹?！妒備洝吩唬骸爸鼙哉摺蝻L濕寒之為痹，本痹而不通，今乃能周身上下者，以其邪中于血脈之間，與脈流通，隨氣上下升降無礙也?！薄对鲅a內經拾遺方論》曰：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也……發則如是?！薄胺蛑鼙浴孙L寒濕氣，客于外分肉之間而然耳?！敝鼙缘牟∫虿C為肝腎虧虛為本，風寒濕熱等邪侵入分肉之間，將分肉間的津液壓迫為涎沫，涎沫受寒后凝聚不散，出現關節疼痛，乃為風寒濕熱諸邪侵襲留滯所致。其特點為發作頻繁，時發時止，發作部位常多關節游走，此為風邪致病特點。閻小萍教授認為痹證的熱證多由人體感受風寒濕邪，而素體陽氣偏盛，病邪從陽化熱而成，即“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”之意，實為對《黃帝內經》從陽化熱理論的繼承。正虛邪實，寒邪久郁，或長服溫腎助陽藥后陽氣驟旺，邪氣從陽化熱，故出現關節紅腫熱痛明顯。

1.3 瘀血阻滯，經絡不通 《靈樞·周痹》在說明周痹癥狀時描述：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當其所?！薄鹅`樞·經脈第十》即指出“脈為營”，說明了人體以經脈營運氣血，又經脈“內屬于臟腑，外絡于肢節?！彼?，當邪氣客于分肉間，發生一系列病理變化使疼痛游走時，疼痛就會隨經脈或上或下游走。且本病常纏綿難愈，久病入絡，且熱邪可迫血妄行，可煎熬陰津而為瘀。

2 治法方藥

2.1 補腎養肝以治本 閻教授指出，肝腎虧虛為本病發病之內因。衛氣之根在腎?！鹅`樞·營衛生會》言：“衛出于焦?！薄鹅`樞邪客》云：“衛氣者……常從足少陰之分間，行于五臟六腑?！薄峨y經》則稱之為腎間動氣。腎氣不足，衛外之功亦薄弱，易于外感六淫之邪。而對于病情較重，累及關節較多，發作次數較頻繁，出現與類風濕關節炎相關自身抗體者，更可能演變為典型的類風濕關節炎，治療上則為辨證“欲尪”，注重補腎壯骨。而肝腎同源，肝主筋，腎主骨，往往骨弱筋亦弱，背損筋亦攣，故在治療上應以補腎養肝為要，常以續斷、桑寄生、骨碎補、補骨脂等補腎陽，用生地黃、熟地黃、玄參、知母等滋補腎陰。且用量用法則須視辨證并結合患者體質而定，以防寒熱太過，陰陽失調。

2.2 祛風利節，尤注重清利濕熱 本病特點為發作頻繁，時發時止，發作部位常多關節游走，符合風邪“善行而數變”的致病特點。且《素問·風論》云：“風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也?！憋L邪是自然界致病的首要因素，余邪常依附于風邪襲擊人體，且《黃帝內經》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！惫屎疂駸岬戎T邪常借助風氣隨之而犯[5]。故閻教授在治療上注重祛風利節，常選用豨薟草、桑枝、海桐皮、防風、桂枝、秦艽等具有祛風作用的藥物；濕熱等諸邪隨風侵入分肉之間，真氣不得周轉，濕與熱搏結于內，治之應除其濕，清其熱，以防濕熱互結。臨證見關節紅、熱明顯者，則多用、重用土茯苓、秦艽、知母、連翹等清熱解毒之品；若關節腫脹明顯，或伴見平素飲食不節、喜臥惡勞，肢體困倦、乏力喜臥等不適者，又當注重健脾利濕利水。

2.3 活血化瘀，舒筋通絡 回紋型風濕癥病程漫長，反復發作，遷延難愈，日久必入血入絡，形成瘀血。閻教授一直強調應將活血通絡貫穿于風濕病治療的始終。尤其對于風邪為主致病，所謂“治風先治血，血行風自滅”，氣行則血行，氣虛、氣郁則血緩、血滯，血脈失養，肝失柔和，風內生，阻滯經絡。如臨證閻教授善用片姜黃配防風，一血一氣，活血行氣，相互引領，祛風療痹止痛效佳；還常加入郁金、澤蘭、當歸、牡丹皮等養血活血之品；此外，閻教授常選用藤類藥品，如青風藤、海風藤、絡石藤等，取藤能達肢節之意，增強通絡利節之功。

2.4 治未病思想 回紋型風濕癥屬于“疑難病”，有小樣本研究顯示部分患者有可能發展為（尪痹）類風濕關節炎[6]。焦樹德教授提出的“尪痹”之名，追溯到《金匱要略》曾記載：“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫……”其中“尪羸”即指關節肢體變形，身體羸弱，不能自由活動，漸成廢人的疾病。有些痹病日久不愈，可漸漸發展為肢體關節變形、骨質受損、筋脈攣急、肌肉痿倦、屈伸不能、活動受限、身體羸弱、幾成廢人的尪痹。顯而易見，尪痹的這些表現均是痹病晚期的表現，若待病變至此再予以辨治，猶如“亡羊補牢”，為時晚矣。中醫“治未病”中指出既病防變，當疾病發生后，在處理上首先應防止病邪深入、病勢蔓延，避免造成復雜而嚴重的后果。故在辨治“周痹”時，莫待“痹已成尪”方治之，而是要抓住“痹欲成尪”的辨治時間窗。閻教授認為，腎虛乃發病和病進之基礎，臨證施以補腎之時，要關注腎中陰陽之度，使其協調以達平衡，使腎堅骨充，以達減輕發病程度，減緩病情進展；辨外邪寒熱尤重視從化，防風寒濕熱之邪入侵、深侵，日久正虛，內生痰濁、瘀血，搏結于內。扶正氣，以利祛邪；驅邪勢，以抵御邪侵邪進之趨勢。因此，及早及時地予以“補腎、養肝、祛風、活絡利節除痹”，可防止病邪深入、病勢蔓延、“痹病成尪”，避免造成復雜嚴重后果。

3 典型病案

患者男性，27歲，初診：2018年7月4日。主訴間斷雙腕關節交替腫脹疼痛10年余?；颊?0年前無明顯誘因出現腕關節紅腫疼痛，壓痛（+），伴皮溫升高，活動受限，就診于外院急診，查血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）升高（具體數值不詳），未予明確診斷，后腫脹持續3～5 d后自行緩解，狀如常人，后雙腕關節腫痛交替出現，每年5～8次，均持續3～5 d后可自行緩解，未予特殊診治。4個月前患者無明顯誘因再次出現左腕關節腫脹疼痛，伴皮溫升高，活動受限，就診中日友好醫院風濕免疫科，查血常規、生化（-），ESR 28 mm/h，CRP 29.6 mg/L，類風濕因子（RF）、HLA-B27、抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環瓜氨酸（CCP）（-），抗核抗體（ANA）1∶40，左腕關節磁共振成像（MRI）：左腕關節腔積液，予洛索洛芬鈉片60 mg，每日2次，口服，后患者癥狀緩解?，F為求進一步診治來診?，F癥：無明顯關節疼痛不適，無光過敏、雷諾現象、眼干、口干等其他特殊不適，納眠可，二便調。舌淡紅略暗，苔白，脈沉略弦滑。西醫診斷：回紋型風濕癥。中醫診斷：周痹（腎虛濕熱證）。治法：補腎強筋，清熱除濕，通絡止痛。處方：忍冬藤30 g，土茯苓30 g，青風藤 25 g，秦艽 25 g，骨碎補 20 g，補骨脂 15 g，續斷25 g，桑寄生 25 g，桂枝 10 g，赤芍 10 g，知母 15 g，絡石藤 25 g，豨簽草 15 g，防風 15 g，片姜黃 15 g，桑枝 25 g，制延胡索 25 g，炙鱉甲 30 g，龜板 30 g，徐長卿 15 g，澤蘭 25 g。

2診（2018年7月18日）：患者訴近日雙腕關節腫脹疼痛未再發作，局部皮溫不高，大便質黏，成形，小便調。舌淡紅略暗，苔白，脈沉略弦滑。桑寄生加至30 g以加強補肝腎、強筋骨之功，患者舌苔白，大便質黏，考慮脾虛濕困較著，加焦白術15 g，生山藥30 g以加強健脾利濕之效，并可防苦寒之品傷脾胃；患者現無明顯關節疼痛，去絡石藤、徐長卿。

3診（2018年8月1日）：患者訴7月24日發作1次，右腕關節紅腫疼痛，程度較前減輕，無明顯活動受限，夜間痛醒1次，持續1～2 d后癥狀完全緩解，口周皮疹，色紅，時有瘙癢疼痛，舌淡苔薄白，脈沉弦細。上方加炒黃柏10 g以清熱燥濕，瀉火解毒，改秦艽 30 g，桑寄生 25 g，赤芍 12 g，知母 12 g，桑枝30 g，連翹30 g以加強祛風除濕，清熱解毒之功。

4診（2018年8月15日）：患者訴近半月關節疼痛未再發作，口周皮疹，色紅，自覺瘙癢疼痛較前稍緩解，大便稍干，每日1～2次，小便調，舌淡紅略暗，薄白苔，脈沉略弦細。上方去焦白術，患者現熱證較前減輕，且無關節疼痛，上方改知母10 g，延胡索 20 g，澤蘭 25 g，防風 12 g，加茯苓 20 g。

5診（2018年8月29日）：患者訴近半月關節疼痛未再發作，然鼻翼兩側、口唇周圍紅色皮疹，部分皮疹頂“白頭”。服藥后腸鳴音明顯，無明顯腹痛、腹瀉。舌淡紅略暗，苔薄白少津，脈沉細略弦滑?；颊弑且韮蓚?、口唇周圍紅色皮疹，考慮有肺脾濕熱，上方加炒黃芩6 g，炒黃連6 g，升麻6 g，改秦艽20 g，補骨脂 20 g，知母 12 g，黃柏 12 g，去忍冬藤。

6診（2018年9月12日）：患者訴9月10日右腕關節稍覺疼痛，程度僅為剛開始發作的1/10，無明顯紅腫及活動受限，1 d后自行緩解，鼻翼兩側、口唇周圍紅色皮疹較前明顯好轉，無疼痛瘙癢等不適。舌尖紅苔白，脈沉細略弦滑。復查ESR、CRP（-）。上方加蓮子心6 g以清瀉心火，去升麻，改補骨脂18 g，赤芍 12 g，知母 15 g，澤蘭 30 g，黃柏 10 g，黃芩 8 g，黃連 8 g。

經3個月治療后，患者癥狀明顯緩解，疼痛程度減輕，持續時間縮短，發作頻率減少，ESR、CRP均降至正常范圍。后在此基礎上隨癥加減繼續治療。1年后隨訪，患者復查血常規、生化（-），ESR、CRP（-），HLA-B27、RF、AKA、APF、抗 CCP（-），ANA 1∶40，間斷口服中草藥，關節疼痛未再發作。

按語：患者關節疼痛程度重，發作較頻繁，每年5～8次，每次發作持續3～5 d后方可緩解，查ESR、CRP 均異常，腕關節 MRI示關節腔積液，ANA 1∶40，故西醫診斷為“回紋型風濕癥”?；颊吒文I虧虛，正氣不足，風寒濕熱之邪容易侵襲，痹阻經絡，氣血運行不暢，故關節疼痛、僵硬，且痛處游走不定。而青年男性，易從陽化熱，一則寒邪郁久易化熱，二則青年男性純陽之體，寒邪易從陽化熱。治療上以續斷、桑寄生、骨碎補、補骨脂以補腎填精、強壯筋骨為君藥；茯苓、白術、山藥健脾化濕，知母、黃柏清熱解毒燥濕，龜板、炙鱉甲清熱滋陰、補腎健骨，秦艽、豨薟草清熱通絡、祛風除濕，為臣藥；桂枝配赤芍，調和營衛，有抵邪入侵、祛邪外出的作用；片姜黃配伍桑枝，橫走肩臂，善治上肢疾患；且片姜黃配防風，一血一氣，活血行氣，互相引領，祛風療痹止痛力佳；用青風藤、絡石藤、忍冬藤等藤類藥，取藤能達肢節之意，澤蘭既活血化瘀，又利水濕，共為佐藥，并根據患者臨床表現，辨證論治，加用黃連，直瀉胃府之火。升麻清熱解毒，升而能散，可宣達郁遏之伏火，有“火郁發之”之意，并為引經之品；黃芩清熱燥濕，以清肺熱?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T痛癢瘡，皆屬于心?！惫始佑眠B翹、蓮子心入心經，以瀉心火。隨著患者熱象減輕，閻教授酌減清熱之品，并將補腎養肝，活血通絡之法貫穿始終，祛邪不忘扶正，扶正不忘清除余邪。

閻教授治療周痹（回紋型風濕癥）的經驗充分體現了審癥求因、辨證施治的學術思想，值得后輩醫家學習借鑒。