趙坤教授“破窠囊，補腎陽”理論在兒童難治性哮喘治療中應用*

張巖，宋桂華，郭彥榮，于素平，陳小松，李剛

（1．河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450000；2．河南省兒童醫院，鄭州 450000）

支氣管哮喘是以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，其中采用包括吸入中高劑量糖皮質激素和長效β2受體激動劑兩種或更多種的控制藥物規范治療至少3～6個月仍不能達到良好控制的哮喘稱之為難治性哮喘（RA）[1]。隨著西醫發展，提出針對兒童RA的靶向及手術療法，但其費用較高，難以推廣應用[2-3]，故兒童RA的治療仍是熱點和難點。古代醫家把RA歸屬于“頑哮”“虛哮”范疇，國內眾多名家對該病也有不同的認識[4-5]，如RA的治療在急性期力求祛邪務凈，而緩解期調理脾腎以善后，又如RA之“宿根”主要是風邪、痰瘀互結及陽虛寒盛3個方面，治療可從胃、大腸及肝臟進行論治。而趙坤教授經多年臨床實踐發現肺有窠囊、腎陽虛衰是RA發病的主要病因病機，提出“破窠囊，補腎陽”理論用于治療兒童RA，效如桴鼓。

導師趙坤教授系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中醫師承博士后導師，從事小兒呼吸系統疾病中醫藥防治工作，善于治療呼吸系統疑難性疾病。筆者有幸隨師侍診，現將其治療兒童RA的經驗介紹如下。

1 窠囊專積于肺是RA的宿根

清代醫家喻嘉言在《寓意草》中首次對窠囊進行了描述：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難?！盵6]認為其形成病理基礎為痰瘀同源互化，均為陰邪，與痞證、癇證、癥瘕等關系密切。而趙教授認為窠囊的形成過程及特征正是兒童RA病因病機所在，為其宿根，其因有3點：1）病位均在肺之募原?！对⒁獠荨分性疲骸榜侥抑狄蛴谄?，生于胃，后沖透膈膜進入肺中，久而形成窠囊?！盵6]指明該邪不易祛除，是因病位在“肺葉之外，膜原之間，頑痰膠結多年……”[6]趙教授認為小兒肺臟嬌嫩，易感外邪，得病之初，雖經治療余邪未盡，入里化為痰飲，但這時體內正氣未衰，抗邪入里，故邪氣內伏于肺半表半里之募原之中，故與窠囊病位相同。2）痰瘀互結均為其本質所在。元代朱丹溪《局方發揮》中記載窠囊本質“自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血”[7]為痰瘀互結所致。兒童哮喘本由外邪引動伏痰所致，而RA由于其病情反復，病程纏綿，痰飲易阻滯氣機，導致氣機不利，氣不行則血不運而致血瘀，瘀久則氣不行而致痰滯，痰瘀互化，日久形成膠固難化之痰瘀伏于肺中形成窠囊，導致病情反復發作。3）病情均纏綿難愈。窠囊形成之后，其性質頑固、病程遷延，如前面《寓意草》中的描述[6]，體現了其特殊形態和綿延難愈的性質，這恰恰符合了兒童RA的癥情特點，喘息反復發作，肺有膠固之痰不易排出，反復肺部感染，對一般治療反應欠佳。

2 腎陽虛是RA本質及窠囊形成原因

RA患兒病初以肺衛陽氣虛衰為先，臨床表現以肺衛不固，易于外感，病邪難驅，導致病情反復，其病位在肺，肺病日久，母病及子，導致腎陽衰敗，夜間或冬季陰寒之邪易侵襲人體，形成陽虛寒盛之征象，臨床多表現為面色白，手足發涼，喘息發作，難以平復。趙教授認為，對于小兒而言生理上“腎常虛”，且部分患兒或早產或低體質量或營養失衡，存在先天腎陽不足，易出現腎不納氣，虛喘連連，而每每又以大劑量激素治療為先，中醫認為外源性激素在短時間輸注人體能振奮腎陽，但長期大量使用，可出現陰虛陽亢的表現[8]，亢奮過度則耗氣傷陰，陰損及陽，久之形成腎陽虛衰之象，腎陽為諸陽之本，腎陽虧虛，機體溫煦及推動作用不足，進而影響肺陽與脾陽溫化痰飲、溫通瘀血之功效，導致痰瘀凝滯，窠囊居于肺臟，引起RA遷延難愈。

趙教授認為，窠囊的病理因素主要為痰瘀互結，而痰與瘀的生成之源都關乎于腎陽。一方面根據“痰之本，水也，源于腎”[9]的理論，腎的陽氣虛衰可致其氣化及溫煦作用減弱，進而影響到脾陽，導致運化功能失司，影響津液運化和疏導，從而化濕生痰；另一方面，腎為先天之本，為氣之根，精血同源。若腎陽不足則氣血生化無源，氣虛則血運能力減弱，故而成血瘀之證，同時腎陽有溫煦作用，若陽虛則鼓動無力，脈道失于溫通而凝滯不暢，且陽虛時陰寒內生，血脈攣縮而血液凝澀不暢亦成瘀血，阻滯脈絡。而脈道不通，氣不往來，使津液不得輸布，絡中之津不能滲出脈外，絡外之津亦不能還于脈中，聚積化生痰濁，與瘀血相結，形成窠囊積于肺中。

3 治療RA以“破窠囊，補腎陽”為法

3.1 破窠囊 兒童普通哮喘發作期以痰為夙根，多由寒熱之邪誘發，這時若選方不當或患兒平素肺脾虛弱，無力抗邪，驅邪不盡，外邪侵襲入內，或熱傷津液，灼液成痰，壅堵于肺，氣滯血瘀，或寒凝血脈，滯留不前，血瘀肺絡，肺氣不宣，形成痰瘀互結于肺，這也正是窠囊形成的病理基礎，繼而發展為病情頑固、反復發作之RA，臨床表現為反復喘息，咳痰黏稠，胸悶氣短，面色紫暗，口唇紫紺。趙教授認為這時治痰若以常用“化、清、涌、滌”之藥均不能奏效，因窠囊為膠質之痰與瘀血雜合而成，如《寓意草》[6]中描述“如樹之有蘿，屋之有游，石之有苔，附托相安，極難清除”。故治療RA時應以“破”字為法，其意有二，一破窠囊之巢穴，為氣血瘀滯所成，其壁厚，其質堅，非一般理氣化痰藥所能及，需選用破氣、破瘀之藥，如青皮、枳實、三棱、莪術、桃仁，可拔城奪寨，有破氣散結之功；二破巢內頑痰，病程日久，痰黏難咳，久而不開，形成膠塊，難以化開，非川貝母、瓜蔞之輩所能，臨床宜選用白芥子、葶藶子、竹瀝等以破痰，如《本草求真》中論白芥子以辛溫之性搜剔脅下皮里膜外之痰，則“無阻隔窠囊留滯之患矣”[10]?！稌r方妙用》中論竹瀝：“以竹瀝姜汁，可以透窠囊也?！盵11]

3.2 補腎陽 趙教授認為治療兒童RA時破窠囊以治其標，而其本在于腎陽虛衰，故應以補腎陽固其本，特別強調溫陽之法的運用，該法可以化氣，可以抑陰，也可益陰。若患兒出現脘腹冷痛，形寒肢冷，大便溏稀，小便不利等陽虛氣化不利等癥，可肉桂、桂枝聯用以溫陽化氣，使腎之陽氣輸布全身，溫煦臟腑經脈，痰瘀之邪不易形成；若患兒出現手足厥冷、面色白，尿色清長，嘔吐清水等腎陽虛衰，陰寒內盛等證，可附子、干姜聯用以溫陽抑陰，其所抑者為氣化失常而產生的陰寒之邪，該邪可導致痰液、瘀血凝滯肺中，形成窠囊；若患兒出現神疲乏力、畏寒、倦怠、潮熱盜汗等陰陽兩虛之證，可鹿茸、龜板、枸杞聯用以溫陽益陰，使陰陽互生互化，互根互用，相輔相成，趙教授臨證重視溫補藥物使用，強調命門及真陰真陽的重要性。另外在溫陽補腎的同時，應給予通陽之藥，可使人之機體達到陰陽調和，陽氣流通，暢達無阻，直達肺部窠囊集聚之處，促使痰瘀化生。

具體用藥方面，趙教授善用制附子，該藥辛甘性溫，通十二經脈，甘溫而能補，乃溫補腎陽之要藥也，另外該藥兼有破瘀散結之效，如《神農本草經》中所載附子“：味辛溫，主風寒咳逆邪氣，溫中，金創，破癥堅積聚、血瘕?！鄙破品文荚粗刑叼龌ソY之窠囊；二善用鹿茸，該藥為唯一能歸督脈的中藥，督脈為奇經八脈之一，統領諸陽經，調節諸經陽氣的輸布，RA患兒病程較長，陽氣久虛，必及督脈，故在補陽之時，應善補督脈，但該藥以每日2 g為限，且使用時間不易過長，以1周為期，以免引起患兒性早熟；三善用陽起石，該藥性善起陽、興陽、醒陽，有引經報使的作用，臨床應用可促進陽氣生發與輸布，使之直達患處。另在治療過程中可加用菟絲子、淫羊藿、葫蘆巴、肉蓯蓉等藥物，以補腎陽。

4 典型病案

患兒女性，5歲，2019年10月17日初診，主訴：反復咳嗽、喘息1年余，加重3 d?，F病史：患兒1年余來反復咳嗽、喘息發作，有痰難咳，經常靜脈使用激素及抗生素。于3月份在北京某醫院完善相關檢查后確診為“支氣管哮喘”，但經規范吸入丙酸氟替卡松氣霧劑及沙丁胺醇氣霧劑治療4個月后，仍有反復咳嗽，喘息，平素痰多、黏稠，復至北京某醫院確診為RA。近3天，患兒受寒后，病情反復，精神反應欠佳，乏力動少，喘息難平，喉中有痰，如有物阻，痰多難咳，動則即喘，入夜尤甚，鼻塞，鼻流清涕，面色紫暗，大便稀薄，每日3～4次，小便清長。查體示體溫（T）：36．3℃，呼吸（R）：24次/min，心率（P）：98次/min，舌淡，苔白，脈滑，精神欠佳，說話可成句，面色紫暗，咽不紅，三凹征（±），雙肺聽診呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心音可，腹部略脹。輔助檢查示胸片提示：支氣管炎X線表現，血氣分析示 pH：7．38，氧分壓（PaO2）：95 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同），二氧化碳分壓（PaCO2）：35 mm Hg，二氧化硫（SO2）：94%（大氣下）。西醫診斷：RA（發作期，輕度發作）；中醫診斷：哮喘，辨證：痰瘀互結，腎陽虧虛，治法：破痰瘀（破窠囊），補腎陽。處方：麻黃3g，制附子 6g（先煎），細辛 3g，白芍 10g，五味子 6g，杏仁10 g，陽起石10 g，葫蘆巴6 g，炒白芥子10 g，桃仁 10 g，三棱 10 g，莪術 10 g，葶藶子 10 g，竹瀝10 g，煅赭石 30 g，甘草 6 g，3 劑，每日 1 劑，分 2 次口服。未給予西醫治療。

2診（2019年10月20日）：患兒精神反應好，喘息癥狀較前明顯好轉，喉中有痰可以咳出，質黏稠，出汗多，夜間為重，睡眠欠安，大便略偏稀，每日2次，小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈浮數。上方加煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，鱉甲10 g以滋腎潛陽，斂汗安神，4劑，每日1劑，分2次口服。

3診（2019年10月25日）：患兒白天無喘息，夜間稍有喘息發作，喉中無痰，夜汗減少，睡眠好，二便正常。查體：舌淡紅，苔薄白，脈浮，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及啰音，心音可，心律齊；給予金匱腎氣丸加減以陰陽雙補，藥物如下：制附子18 g，肉桂 36 g，山茱萸 60 g，熟地黃 60 g，淮山藥 60 g，茯苓60 g，炒白術 60 g，胡桃肉 36 g，五味子 36 g，桃仁36 g，紅花 36 g，葶藶子 36 g，炙甘草 36 g，由河南中醫藥大學第一附屬醫院藥劑室制作水丸，每袋9 g，每次1袋，每日1次，口服1個月，患兒喘息至今未再反復。

按語：患兒RA診斷明確，臨床以反復咳喘為主要表現，癥狀不易控制，平素痰多，黏稠難咳，堵塞肺絡，導致氣機瘀滯于胸，氣滯則血瘀，面色紫暗，日久痰瘀互結，形成窠囊伏于肺之募原，加之患兒長期使用糖皮質激素及抗生素，傷及腎陽，自身分泌激素水平下降，故臨床出現精神反應欠佳，乏力動少，動則即喘，入夜尤甚等臨床表現，本次發作受寒為誘因，鼻塞，鼻流清涕，故臨床證屬外感寒邪，痰瘀互結，腎陽虧虛。對于本病的治療，趙教授分3步進行：1）攻補兼施，以攻為主。RA患兒，以痰瘀互結，腎陽虛衰為本，本次發病時以寒邪犯肺為標，引動伏痰導致哮喘發作，趙教授認為，外邪不除，則咳喘難平，故治療應先以攻邪為主，方用麻黃附子細辛湯加減以溫腎散寒化飲，該方中麻黃、細辛、桂枝宣肺散寒，溫肺化飲以散寒邪，使用附子一方面可以助麻、辛、桂散寒，另一方面可以溫補腎陽；另外治病求本，患兒肺有痰瘀互結之窠囊，故加用炒芥子、葶藶子、竹瀝以破痰利氣，三棱、莪術、桃仁破血化瘀，6味藥合用則窠囊可除，葫蘆巴、陽起石溫補腎陽，促進陽氣的生發輸布，使肺絡中痰得以溫化。2）余邪求盡、收斂固澀、滋陰潛陽?；純弘m癥狀緩解，但余邪尚未完全清除，故治療上仍以驅邪為主，防止邪氣內伏于肺，另外方中辛散藥物使用過多，劫津耗液，故治療上加用煅龍骨，煅牡蠣收斂固澀之藥，同時加用鱉甲滋陰潛陽，防止補陽太過，溫燥傷陰，另外煅龍骨、煅牡蠣、鱉甲均有軟堅散結之功效，可促進肺中窠囊消散，可謂一舉兩得。3）陰陽雙補，顧護體質。后期治療，余邪盡除，喘息已平，但正氣尚未恢復，這時治療應調護陰陽，以補為主，采用金匱腎氣丸加減以陰陽雙補，同時哮喘為病，病程纏綿，雖無癥狀，但肺部窠囊仍未清除，為力求肅清，可加紅花、桃仁、葶藶子3味藥祛瘀破痰，加以時日則窠囊可除，哮喘可愈。