基于象思維淺析“火水未濟”病機及其應用*

丁彤晶，程培育，王笑民

（1．首都醫科大學附屬北京中醫醫院腫瘤科，北京 100010；2．首都醫科大學，北京 100069）

《周易》六十四卦中有一卦名既濟卦，為坎水在上而離火在下，簡單來講此卦可理解為燒水之象，沸水達成，水得火之溫煦，火得水之制約，陰爻、陽爻各得其位，相互貫通者為既濟[1]。而未濟卦，是坎離位置顛倒，離火在上而坎水在下，坎離不交。離卦在上，中為一陰爻，被兩陽爻所包繞，坎水無以上濟則火愈炎上；坎卦在下，中為一陽爻，被兩陰爻包繞，無離火溫煦則水寒愈盛[2]。而在人體離火為心在上，心乃陽中之陽，其功能活動需依靠血脈中陰血的滋養來完成；坎水為腎在下，腎為陰中之陰，為水火之臟，亦需一份元陽蒸騰真水上濟，上下交互即為火水既濟?；谥嗅t象思維的方法，從水泵原理中得到啟示，王笑民教授針對人體火水系統的上下分屬以及交互作用所形成的癥狀提出火水未濟的病機思考，那么，“火水”之于人體，何成“未濟”？

1 基本概念

人體正常生理狀況下，水受到火的溫煦而氣化蒸騰，充斥全身，火為動力，水為原料。水性潤下，火性炎上，火得到水的制約，則不會燎原而造成一派熱象，水得到火的溫煦，則不會寒凝而造成一派寒象。離中的一分真陰下降，火隨之而降，則腎水不寒；坎中一份元陽蒸騰真水上升，離火因而不亢，上下相濟，上下交通，周而復始，動態平衡，寒熱平調，此為生理狀態。病理狀態，坎、離失位，兩者無以交互，則陽獨上陰獨下，火愈炎上旺盛，水愈趨下陰聚，最終離坎分離，火水失衡，陰陽離絕[3]，考慮到火水的上下關系，故稱“火水未濟”。

2 病因病機

2.1 水寒不安龍 鄭欽安在《醫理真傳》有言“坎為水，屬陰，血也，而真陽寓焉……天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中”“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分（龍即火），水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛，而反其?！盵4]。其一，水中元陽不足，陽不化氣，氣化不能，則無以上達真氣，臨床可見周身乏力、精神不佳等癥；其二，陽不足，則蒸騰失司，溫煦無力，腎陽虛衰，致使脾陽不化，則無以布散，臨床癥見胃中冷、隱痛，雙下肢冰冷等；其三，脾陽虛衰，布散功能失司，無以上達元陽之氣，心陽亦或受損，心腎兩者俱為陽虛，則水積停滯，甚或上沖，而無制衡之力，臨床可見奔豚、雙下肢水腫難消等；其四，下之真水無法上濟，無以為用，則火猶如龍之勢而上炎，進一步耗灼津液，可見上焦火熱之象如口干、口苦、雙目干澀、牙痛等。因此下有腎陽虧虛，無以蒸騰氣化，中有脾陽虧虛，運化失常，從而導致虛火上炎，無以下潛，進而形成上熱下寒之證，加之腎陽虛損及心陽，心腎之火水兩臟難以交濟，上下無法交泰則不安，嚴重時上下火水分離、不濟，則陰陽離決。

2.2 水淺不養龍 張景岳有言“陰虛發熱，真陰虧損，水不制火也”，唐宗海有道“腎水充足則火藏水中，韜光匿形龍雷不升”“若水虛則火不歸原”，均揭示了腎陰虧虛，不能涵陽的病機[4]。腎為水火之臟，腎陰不足，則涵養不能，真陰虧虛，水不制火，水不足則無以制火，火熱炎上之勢雖可減而不可滅，淺池無以制衡壯火之力，上焦虛火難以下移、無以潛藏，如此上焦虛火愈烈，下焦陰水燒灼愈竭，上下火水無以交互化藏，則生未濟之象，出現上焦虛火灼燔，腎陰虛火旺之證，臨床常癥見牙齦疼痛、煩躁不安、盜汗、口燥咽干等。下水愈發不足，上火愈發灼熱，則龍不藏而上行，火不滅則上擾，津水亦趨竭盡，上下無以交互為用，則背道而馳。

2.3 中土不強盛 清代張璐在《張氏醫通》中寫道：“善治者，當先補虛，使血氣壯積自消，先調其中，使能飲食，是其本也?！盵5]《活法機要》中亦有言：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！盵6]中焦脾胃，居中之所，為運化之樞，將下之坎水蒸騰之氣上達，引上之離火下潛入水，如此往來反復，終成循環則生機無限。若脾胃樞機不利，升降失司，氣不順則成滯，濕不化則凝聚，濁不行則生瘀，臨床癥見脘腹痞悶、脹滿不舒、飲食不化等。中焦脾土虛弱，無以生化，道路壅阻則不通，水無路上行引火下行，火無道下移潛藏收斂，上下無以溝通，則火水之中留一中隔，難以相濟而彼此分離。

2.4 道路不暢達 《醫旨緒余》中有言：“午位居上，火旺于午，人以心應之，故心居上；子位居下，水旺于下，人以腎應之，故腎居下；卯位居左，木旺于卯，人以肝應之，故肝居左；酉為居右，金旺于酉，人以肺應之，故肺居右；中者土位，土居未，人以脾胃居中?！鄙舷滤鸺葷?，賴于中土健運，得于宣發條達、肅降疏泄正常。若肝之條達疏泄不力，則水之上行之趨受阻，若肺之宣發肅降不效，則火之發泄下潛之勢阻滯，如此上之火難發之、難下移與水交互，下之水難排之、難上移引火下行，則火水原位得滯，難以化藏，日久則積聚形成火郁、水積之象。因此，一方面，瀉肝以調木，木氣條達，得以疏泄，周轉則靈；另一方面，削金利肺氣，宣發通利得解，水火交濟，道路得以暢達方為治。

因此，肝木條達疏泄不力，肺金宣發通利失司，加之脾土虛弱、運化失常，則上火獨亢于上愈加亢盛，下水獨陰于下愈加重濁，上下無以交達，火水無以交濟，中軸既調失司，上下左右交通不能，最終火水背道而行，日久腎陽虛損及心陽，其制衡之力削弱，則生奔豚之勢，水寒更盛，更加難以化藏上之虛火，火水分離，陰陽失衡，共成“火水未濟”之象。

3 中醫診斷

《中醫證候鑒別診斷學》中對上熱下寒癥狀概括為：“欲嘔吐，腹中痛，或痞滿不適，胸中煩熱?！盵7]另《內經發揮·問法解》中有言：“上熱下寒，口嗜寒冷，及其入腹而痛滿泄利者，便于上而不便于下也?！盵8]因此，對于“火水未濟”的診斷，離不開上熱、下寒、中軸不運、升降失司之證。

3.1 主證 形成“火水未濟”狀態的主證如下：上焦多見口舌生瘡、雙目赤痛等虛火燔灼之癥，下焦則多見雙下肢沉重無力、水腫、畏冷等腎元不足之象，中焦可見脘腹痞滿、飲食不下等運化不暢之征。

3.2 兼證 除主證外，火水未濟者在不同疾病譜系中會有不同的兼證表現：1）燔燒愈烈、耗傷陰液，可見雙目干澀、口干舌燥、鼻干咽干等癥。2）火郁愈盛、耗氣傷津，可見情緒急躁、煩熱汗出、周身乏力、精神渙散等。3）陽虛水停、氣化不利，亦可見少腹冷痛、下肢水腫、小便不利等。4）水不化藏、上引奔豚之氣，可見心中悸動不安、怔忡驚悸之象。5）脾運無力、濕瘀難化，則見周身困重、大便黏滯不爽等。6）肝氣不舒、郁而成病，可見情緒低落抑郁或煩急，脅肋脹滿疼痛等。7）肺氣不利、宣降無常，則見胸悶氣短、咳嗽、咳痰等癥。

3.3 中醫辨證

3.3.1 水寒陽虛證 水性重濁趨下，陰寒于下，陽虛不化氣者多為腎陽虛水停證，臨床常表現為周身乏力，雙下肢沉重乏力，脘腹冷痛，腸鳴泄瀉，腹脹便秘，夜尿頻數，腰膝酸軟冷痛，關節腫痛，下肢抽筋等。女子則多見月經不調、痛經、閉經、帶下清稀、宮寒不孕等。男子則多見遺精、滑精、陽痿等[9]。陽無力化氣，氣無以推動水行，加之水性寒冷，需要一份陽熱動力方可化行，如此虛火炎上，無以下達溫煦，則下焦水停為患，纏綿難愈，臨床可見雙下肢水腫難愈，嚴重者出現腹脹、陰囊水腫等。

腎陽虛衰，陽氣難化，無以上達，腎陽虛損及心陽，心陽不足，心腎兩臟俱為陽虛，即為心腎陽虛之證，上下仍無以協調，下之陰寒愈盛，寒冷之氣逆行沖上，化生奔豚，臨證常見心悸，甚則怔忡，心陽不足，氣化失司，則嚴重者還可出現精神渙散等。

3.3.2 水竭陰虛證 火性炎上，多向上、向外，陽熱亢盛，恐劫陰動血，加上水不足，火難以下潛化藏，陰液愈加耗竭，則多見陰虛火熱之征。全身癥狀可表現為心煩易怒，情緒急躁，頭暈頭痛，潮熱盜汗或自汗，夜寐艱澀或眠中易醒等；局部癥狀多表現為面紅，目赤腫痛、耳鳴耳聾、口舌生瘡、口燥咽干、牙齦腫痛、咽痛等。

3.3.3 中阻不和證 中焦道路不通，上下火水無法相濟調和，則氣血運化不暢而生病者臨床多表現為脘腹痞滿、食不下，或有惡心、嘔吐、燒心、泛酸，腹脹、大便不通或大便黏滯等。

3.3.4 肝肺不調證 木氣條達功能失司，則疏泄、暢達之力不濟，下水無以上達引火下行，肺金通利之功不效，則宣發、肅降之功不顯，如此上火無以宣暢，郁而成病，加之無下之腎水牽引下達，則在上而燔灼不斷，則可見上下火水未濟、左右升降不行。臨床多癥見情緒低落、易煩急、胸脅脹滿不舒、胸悶氣短喘憋、咳嗽咳痰等。

3.4 舌脈 《中醫證候鑒別診斷學》有言上熱下寒之舌象可見：“舌淡苔白，脈細弱，或舌紅苔薄黃，脈數?！盵7]《診法通論·補藥得宜論》亦云：“如兩寸洪大兩尺無力者是上熱下寒，上盛下虛也?！薄夺樉耐颇镁摹ず蛎}》：“寸脈強，尺脈弱，主陽實陰虛。每病上熱下寒，上實下虛，浮陽上越，虛寒等證?！盵10]“火水未濟”者可見薄黃苔，寓上焦虛火灼燒，舌質可見淡紅或淡暗之脾腎不足證，脈象輕取滑數，而沉取無力。

4 中醫證治

“火水未濟”者，此中“火”為“虛火”，為“龍雷之火”“浮游之火”“無根之火”，是因虛而致。龍雷之火者，水虧無所潛藏也；浮游之火、無根之火，下無真陰乃為病源，是為腎元虧虛、真陰虧損所致也，以“引火歸原”之法，使虛火不升而下潛入水，而陰陽平調[11]。故而，對于“火水未濟”的患者應以調濟火水、引火歸元為治，清火為治標，引火乃治本。同時，健運中土、暢通上下左右道路合而為治。

4.1 腫瘤 王笑民教授認為癌毒的產生是由腎精異化而生[3]，其源于坎中陽爻的部分異化。其一，異化而來之癌毒本就陽熱之性亢盛，在元氣元陽的推動下愈發肆虐，火性炎上之力愈加暴戾，下之腎水難以化藏，其在上燔燒為病，嚴重耗傷人體陰津，造成局部火熱的情況，臨床多見情緒急躁、煩熱汗出等癥狀，需以清熱解毒以抗之，同時，上焦火熱難卻，乃下焦陰水不足，難以潛陽，故濟水尤為重要。其二，部分陽爻異變，下之真陽損耗、不足，氣化不力，則腎水無以蒸騰，溫煦失司，故陰盛于下而出現下焦虛寒的景象，臨床上多見下肢沉重無力、畏冷等癥，需溫陽化氣以治之。其三，癌毒為病，中阻氣道，易與痰瘀交結，纏綿難愈，影響上下道路通調，火水失濟，難以平衡。因此，氣不順，須理氣調之；道不通，須化痰理之；濁不化須行瘀通之。王笑民教授臨證常以引火湯化裁，重用熟地黃滋補腎陰，少佐肉桂溫陽化氣，合以巴戟天填補腎水，麥冬上清肺熱，填充陰津，中有茯苓暢達，貫通上下。

李可老先生亦善用引火湯治療晚期腫瘤，他認為腫瘤患者或因放化療，或因久病，其腎陰耗損則浮陽上奔，臨床癥狀多表現為頭面升火，胸中轟轟發熱，面紅目赤，口舌生瘡[12]，水淺則龍雷之火不安而時時上燔，方以引火湯化裁引火歸原、導龍歸海，下焦虛寒甚者添以油桂取效從速。

因此，腫瘤患者多呈火水未濟的狀態而生上熱下寒之癥，故而在治療上，上清火熱、下濟腎水、暢達上下左右通路方可化之。

4.2 心力衰竭 人體之元陰元陽源于腎，腎陽不足則蒸騰氣化失司，陰寒之勢迫于上，寒氣直逼沖上，使心脈運行受阻，運化不能，日久則病衰?！秱摗返?2條曰：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲僻地者，真武湯主之?！币蛱柌『共蝗绶?，病仍不解，反傷陽氣，陽虛水泛，水氣凌心而悸動不安。方中附子、生姜振陽，茯苓健運寧心，白術直達中焦，共奏溫陽利水、調濟陰陽水火之效。西醫常見的各種心力衰竭，常與真武湯證病機相符，臨床常以其加減治療慢性充血性、肺源性心力衰竭[13]。

同樣，心陽不足亦可累及腎，而腎陽不化會進一步加重心陽虛衰之勢?！秱摗返?5條云：“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！贝藯l文中“臍下悸”，是因過汗損傷心陽，心陽虛弱，腎水無以蒸騰而停于下。方中重用茯苓，一與桂枝相配，通陽化氣行水，使下焦寒水得以溫陽防止其陰寒之勢上逆，而絕奔豚之氣上擾；二取其健脾和中之功，與甘草、大棗相配，培土制水，建中土以隔上下。

由此可見，心悸日久往往累及腎，而致心腎陽虛更著；而腎主水，腎陽虛衰，則陽無以上達，水飲失于溫化而上泛于心使心悸益甚。

4.3 腎系病 腎與膀胱相表里，腎陽虛則無以溫煦膀胱，則膀胱虛寒水滯不行。腎陽虛，陽不化氣，陰水停滯無以化津，而津液無以上承，上焦則生一派燥熱之象?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第10條有云：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之?！贝藶樯显锵潞ＷC。故方中以附子溫陽化氣，栝樓潤燥生津，山藥健脾益腎，合以茯苓滲濕利水以治之。

韓晶教授常將栝樓瞿麥丸應用于2型糖尿病合并腎病的治療上，臨床取得明顯療效，她認為上消形成病機是陰虛燥熱內生，心移熱于肺，因此栝樓瞿麥丸可以治療不典型的消渴病[14]。

故而，正因下焦腎陽不足則上焦陰津不足，燥而生熱則上燔，需以清上溫下之法而治之。

4.4 不寐病 清代醫家陳士鐸亦有言：“夫心腎所以不交者，心過于熱而腎過于寒也。心原屬火，過于熱則火焰于上，而不能下交于腎；腎原屬水，過于寒則水沉于下，而不能上交于心矣。然則治法，使心之熱者不熱，腎之寒者不寒，兩者引而自兩相合也?！贝耸侵饔尚哪I兩臟自身陰陽水火虛實所致也。其一，心火過盛，腎水畏之不上行，心火獨亢于上則生火熱，陽不入陰，則不寐也；其二，腎陰不足，水淺不養龍，則虛火灼燒而神不寧；其三，腎陽不足，無以上蒸，則心火無以涼潤，則生煩悶。

在治療上，引火湯的應用便引申于此：方中熟地黃重用既上濟于心而寧心，又安腎宮以制龍火，巴戟天升陽化氣而不助熱，麥冬、五味子清心火、斂心陰，茯苓健運中土，寧心安神，全方既調火水，共奏交通心腎之功?！督饏T要略》亦有言：“肉桂為腎經藥也……用桂導引諸藥以補之，引虛火歸元，故效也……脾肺受濕潤之氣而渴疾愈矣?！贝朔近S連、肉桂寒熱并用，相輔相成。王笑民教授常以交泰丸化裁論治火水未濟之不寐病，根據患者火水未濟的程度及癥狀靈活調整兩藥劑量，使清不過竭，補不過壅，使上下火水相濟以為治。

4.5 情志病 《黃帝內經·素問》載：“諸禁鼓傈，如喪神守，皆屬于火……諸躁狂越，皆屬于火?！眲⑼晁貙⒉C十九條中的火熱病機拓展論述，創火熱論，認為情志病的產生是因火熱擾動心神，心神不安而神無所主，則生燥悶[15]。故此，每論之情志病，常以陽亢于外而論之，但其實不全然。陽熱亢盛所致情志病究其原因有二：一是火熱致病，炎上燔灼而陽盛動亂，內擾心神則不安；二為“火水未濟”之論，生理狀態下，腎水氣化正常則能下，引上火下移而潛藏，但若下焦腎水不足則無力滅火，亦使陽熱愈盛。趙志付教授則認為陽盛則易傷陰，逐漸出現陰虛之候[16]。陰陽互根互用，陰損及陽，則出現陰虛陽亢于上、陽虛損于下的上熱下寒證。

所以，中醫心身疾病亦有上熱下寒之證，其生理特點可以概括為“陰常不足，陽非有余”?？偠撝?，此乃虛火上擾并非陽盛于外，則伐清火熱之外，必顧中土健運甚及下焦元陽。

5 結論

下焦腎水不足，無以上達，上之陽熱愈盛、難以化藏，下之陰水愈損、難以引火，同時腎元不足，升陽氣化之力不足，陰水愈寒、無以蒸騰，中有痰濁瘀阻、道路不通，上下互隔，阻遏氣機、血道、水路，合而共成“火水未濟”之象。對于本證治療，清泄上焦火熱僅為標，下濟腎元腎水、引火歸原才為本，合以健運、化濁、行瘀、滌痰等暢達通調之法方可解之。目前臨床常見的病證如腫瘤、心衰病、消渴病、不寐病、情志病等多有火水未濟、上下不通之證，在臨證治療過程中，認識到上焦火熱不全為實熱亢盛，可為下元不足所致，上下不濟須條達通暢為治，基于象思維的理解，將基礎理論內容與病證的病因病機相結合，應用于臨床，從而在辨證用藥中獲得新的啟示。