“二孩政策”后孕產婦結構及產科麻醉管理分析

陸以興, 劉思艷, 彭偉

(1廣西壯族自治區婦幼保健院麻醉科; 2廣西壯族自治區生殖醫院麻醉科, 廣西 南寧 530000)

2016年1月1日新的生育政策落實, 推動一孩家庭生育二孩的意愿, 高齡及瘢痕再次妊娠的產婦相應增多, 我院作為全區危重癥孕產婦定點救治醫院, 肩負著全區婦女保健及安全生產的重任, 本研究通過回顧分析我院產科在政策開放前后剖宮產產婦的情況, 目的在于加強生育二胎產婦圍手術期麻醉質量安全管理, 保證母嬰安全, 以利于更好地應對近年來持續的二孩生育高峰。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012-01/2019-12期間在廣西壯族自治區婦幼保健院行剖宮產分娩的產婦22 152例作為研究對象。 納入標準: (1)孕周≥28周; (2)分娩結局為活產。 排除標準: (1)無法順產的殘疾產婦; (2)登記資料記錄不完整、內容缺失。 以“二孩政策”實施點分為2組, A組為2012-01/2015-12期間收集病例為10 953例; B組為2016-01/2019-12期間收集病例為11 199例, 對收集的病例進行信息采集。

1.2 麻醉方法

排除椎管內麻醉禁忌證且產婦無特殊要求, 首選椎管內麻醉; 有椎管內麻醉禁忌證者或“綠色通道”急診入院手術搶救、術中病情變化等特殊需要, 選擇氣管內插管全身麻醉。

1.3 觀察指標

記錄2組產婦的年齡組成、剖宮產率、手術指征、術中出血量及麻醉方法進行回顧性分析, 統計所占例數和比率, 并進一步行統計學分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS24.0軟件進行數據分析, 計數資料以百分率(%)表示, 組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦年齡組成比較

“二孩政策”全面開放前后各年齡段的產婦存在明顯差異, 2012～2019年期間統計發現20～34歲的育齡產婦比率最高, 在政策實施前以20～29歲的年輕婦女比率較高, 而政策實施后以30～34歲的大齡婦女居多, 同時發現二孩政策開放以后35歲以上的高齡產婦呈上升趨勢。 兩組產婦的年齡組成比較差異有統計學意義(P<0.05, 表1、圖1)。

圖1 “二孩政策”開放前后8年產婦的年齡變化趨勢

表1 兩組產婦年齡組成比較 [n(%)]

2.2 兩組產婦分娩方式及剖宮產率比較

“二孩政策”全面開放后剖宮產率呈下降趨勢, 瘢痕子宮經產婦卻不斷增加, 產科技術的發展確保更多瘢痕子宮妊娠產婦順利經陰道分娩, 瘢痕順產率較前大幅提高, 但是有條件且接受瘢痕子宮陰道試產的產婦只占小部分, 所以整體上瘢痕子宮行剖宮產術的產婦比率依然是逐年增加, 2組產婦的順產率及剖宮產率比較, 差異有統計學意義(P<0.05, 表2、圖2)。

2.3 兩組產婦剖宮產指征比較

剖宮產手術的主要指征并未因“二孩政策”的實施而改變, 隨著產科技術的發展、有效的產前宣教及分娩鎮痛技術的應用, 產婦無醫學指征的選擇性剖宮產率有顯著下降; 雖然瘢痕子宮產婦順產逐年增加, 但先前高剖宮產率導致瘢痕子宮的孕婦增幅更大, 手術指征中瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入及子宮破裂在政策實施后的比率較實施前明顯增加, 2組產婦比較差異有統計學意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組產婦剖宮產手術指征比較 [n(%)]

2.4 兩組產婦術中出血量比較

大部分剖宮產手術出血量可控制在500 mL以內, “二孩政策”實施以后因高危孕產婦的增加, 剖宮產術中大量出血的產婦比率也隨著升高, 甚至多次出現術中異常大量出血導致失血性休克需要搶救的病例, 術中出血量在200～500 mL、500～1000 mL、1500～3000 mL及5000～10 000 mL的產婦, 政策實施前后2組比較, 差異有統計學意義(P<0.05, 表4、圖3)。

圖3 “二孩政策”開放前后8年剖宮產手術術中出血量的變化趨勢

表4 兩組產婦剖宮產術中出血量的比較 [n(%)]

2.5 兩組產婦麻醉方式比較

因“綠色通道”緊急送入手術室行剖宮產術, 以及危重癥孕產婦術中病情變化需要變更麻醉方式的病例增多, “二孩政策”實施后剖宮產手術需要行氣管內插管全麻的產婦比率較實施前增多, 2組產婦比較, 差異有統計學意義(P<0.05, 表5)。

表5 兩組產婦剖宮產手術麻醉方式的比較 [n(%)]

3 討論

“二孩政策”全面實施后, 我院產科收治了大量高齡及瘢痕子宮的孕產婦, 此類孕產婦面臨多重高危因素: (1)有研究發現, 二孩生育的主要人群分布在農村居民、中低收入水平、中低教育水平的育齡婦女[1]。 該部分人群居住地醫療技術水平有限, 家庭經濟能力弱, 妊娠安全意識觀念差, 孕前健康檢查率較低[2], 同時孕期沒有系統地參加產檢及合理的孕期保健, 可能隱藏著多樣性的基礎疾病。 孕期飲食、體重管理不當導致妊娠期高血壓、糖尿病等合并癥; (2)隨著生育年齡的增加, 女性生殖器官功能下降、內分泌水平發生改變、子宮內環境明顯變差, 使卵子質量下降。 與此同時, 男性生育能力也隨著年齡增長而下降, 多重因素導致不孕不育發生率增高[3]。 我國育齡婦女不孕率從20年前的3.0%提高到2010年的12.5%, 生育二孩的強烈意愿促使高齡婦女選擇人類輔助生殖技術助孕的比例上升, 雙胎甚至多胎的發生率增加。 人類輔助生殖技術使用的促排卵藥物改變了體內性激素水平, 可引起卵巢過度刺激綜合征, 也會增加妊娠相關并發癥的發生風險[4]。 另外長期不孕也會加重備孕婦女的心理負擔, 容易出現焦慮、抑郁、不安、煩躁等負性情緒, 而這些情緒又會影響患者內分泌出現紊亂, 形成一種惡性循環[5]; (3)隨著年齡的增長, 高齡產婦生理狀態改變和環境影響的作用不斷累加, 孕期母體心血管調節與適應性的下降, 導致高齡產婦對年齡相關并發癥的易感性增加, 高齡產婦中妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤的發生率明顯增加[6]; (4)一胎為剖宮產分娩的產婦醫學上建議2年后再次懷孕相對比較安全, 而現實生活中多數人對瘢痕子宮再孕的風險意識較差, 產后避孕服務仍是我國婦幼保健和計劃生育技術服務的薄弱環節。 瘢痕子宮再次妊娠的風險大, 可能存在瘢痕修復及愈合不良, 孕早期瘢痕部位種植, 孕期瘢痕部位自發性子宮破裂, 孕中晚期并發胎盤植入等高危風險。

近年剖宮產率下降得益于產科自然分娩技術的提高, 產前自然分娩宣教以及適宜的鎮痛技術應用, 分娩鎮痛是降低剖宮產率的一個有效的手段[7]。 隨著“二孩政策”的實施, 分娩鎮痛診療服務的對象除了適齡初產婦之外, 高齡及瘢痕子宮妊娠經產婦也是不斷增加, 瘢痕子宮經陰道順產并實施分娩鎮痛的安全性已得到眾多研究的論證[8], 然而這部分產婦妊娠并發癥多, 待產期間病情變化大, 分娩鎮痛的管理至關重要。

高齡產婦常合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病, 這類產婦體質肥胖、血壓高、蛋白低、全身明顯水腫, 實施椎管內麻醉時穿刺困難, 麻醉后血流動力學波動較大, 術中輸液及血管活性藥物使用需謹慎[9], 大量臨床報道妊娠合并高血壓產婦術后出現肺水腫的病例[10]。 麻醉醫生應做好術前評估, 應特別關注神經系統的檢查以及抗凝藥物的使用情況, 術中行有創動脈血壓監測、控制輸液、合理應用血管活性藥物, 謹慎使用卡前列素氨丁三醇注射液等引起血壓升高的藥物, 加強生命體征及尿量的監測。

“二孩政策”實施后大量出血手術比率較前明顯增多, 5000 mL以上出血量的病例數是實施前的3倍, 影響術中出血量的主要因素有產婦基礎體質條件、妊娠期并發癥、手術醫生對手術操作的熟練程度以及醫院醫療技術服務的配置。 相同外界條件下, 高齡合并多種妊娠疾病的產婦, 特別是兇險性前置胎盤并胎盤植入、HELLP綜合征、羊水栓塞、急性脂肪肝并凝血功能異常等高危產婦, 術中出現大量出血的概率極高。 本研究發現因兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產手術大出血的概率高達52.94%, 有研究顯示合并有前置胎盤、瘢痕子宮是引起胎盤植入的獨立危險因素[11], 政策實施后以瘢痕子宮為手術指征占比達46.8%, 大于實施前的28.07%, 胎盤植入的孕產婦也隨著增多。 兇險性前置胎盤并胎盤植入的高齡產婦, 手術過程出血量之大, 出血速度之快, 若處理不當, 嚴重者需切除子宮, 甚至危及產婦的生命安全。 因此, 麻醉科作為圍手術期生命安全的護航者, 肩負起重要的作用。

隨著醫學診療技術的發展, 準確的產前診斷對于麻醉方案制定至關重要, 彩色多普勒超聲是目前應用最廣泛的產前診斷胎盤植入的方法, 以“胎盤植入產前超聲征象評分”為參考, 結合核磁共振的臨床檢查, 可以有效的評估產婦胎盤植入的分型[12]。 對于急危重癥產婦除了建立相應的制度、規范和流程, 醫院層面應建立一支包括產科、麻醉科、新生兒科、泌尿外科、影像學科、輸血科、重癥學科等在內的多學科診療團隊[13], 以達到快速識別病情變化和及時、有效救治的目的。 針對“胎盤植入產前超聲征象評分”≥3分的產婦, 術前可行雙側髂內動脈封堵術, 能有效減少術中出血量和輸血量, 并減少相應并發癥, 縮短手術時間及住院時間[14]; 產科自體血回輸技術逐漸被產科、麻醉科醫生認識并應用于臨床治療, 近年來研究表明在產科剖宮產患者中使用自體血液回收并配合使用白細胞濾器輸血是安全有效的, 這不僅能解決血液資源的稀缺, 還能減少異體輸血風險[15]。 另外術前膀胱鏡檢查可以有效地判斷胎盤與膀胱的植入關系, 術前置入輸尿管雙“J”管, 可有效預防輸尿管的損傷。 多學科合作可以減少產婦手術不良并發癥, 提高母嬰安全。

瘢痕子宮合并兇險性前置胎盤、胎盤植入手術, 手術難度大, 需要多學科協作, 術前準備工作繁多, 胎兒剖出時間不易控制, 對于麻醉方法的選擇, 優先考慮在椎管內麻醉下剖出胎兒, 術中根據產婦病情的變化, 必要時改為氣管插管全身麻醉[16]。 政策實施后因病情突變需要氣管插管全麻的產婦越發增多, 而產婦因體質肥胖, 舌體腫大, 咽喉、氣管黏膜水腫, 口腔黏膜脆易出血等可能導致困難氣道, 插管失敗至產婦低氧血癥及胃內容物誤吸是導致產婦死亡的重要因素, 術前充分評估產婦氣道、有經驗的麻醉醫生及可視喉鏡下行氣管插管能降低產科全麻氣道相關并發癥, 近年來可置入胃管的喉罩使用逐漸增多, 為預防產科全麻返流誤吸提供了更多的選擇[17]。

綜上所述, 隨著“二孩政策”的開放, 高齡孕婦、急危重孕婦將越來越多, 確保孕產婦圍手術期的生命安全, 麻醉醫生面臨更嚴峻的考驗。 臨床麻醉學正在逐步走向圍術期醫學[18], 麻醉學理念在更新、功能在擴大, 麻醉醫生的角色在轉變。 圍術期醫學的目標是保證患者手術麻醉安全有效, 最大限度降低麻醉死亡率和嚴重并發癥的發生率, 改進麻醉學科的臨床工作, 改善患者的長期轉歸, 提高患者手術后的長期生存率和生存質量。 面對二胎生育高峰, 應建立多學科合作團隊, 以產婦為中心來引導, 學習前沿醫學知識及新技術來指導臨床實踐, 各學科積極參與孕產婦的圍術期管理, 以提高孕產婦圍術期的生命安全和術后康復。