1 例成人罕見粟粒型原發性腦弓形蟲病影像表現分析

金玉梅，董燕文，程彥達，王葉武（通訊作者）

（曲靖市第一人民醫院核磁共振科 云南 曲靖 655000）

弓形蟲腦病是由剛地弓形蟲感染引起的一種機會感染性疾病，在免疫缺陷患者中多見，原發于成人的弓形蟲感染少見，本文報道1 例原發于正常成人的MRI 影像表現不典型的弓形蟲感染病例，以期拓展影像診斷醫師的影像診斷思維，提高該病的診斷率，減少誤診。

1.病例資料

患者，女性，56 歲，頭昏頭暈不適伴意識障礙，走路不穩，于2019 年1 月20 日入院，查體：頸項稍強直，實驗室檢查未見異常，患者曾在生豬養殖場工作1 年。腦部MRI 檢查顯示：腦內多發彌漫性、簇狀分布類圓形病灶，病灶信號不均，呈等、長T1WI、T2WI 信號表現；病變邊界欠清，病變周圍可見環形長T1、T2 水腫信號；靜脈注入釓噴酸普胺增強掃描：病變輕度環形強化，柔腦膜未見增厚強化表現。腦彌散成像（DWI）示：病灶呈等、高信號；在表觀彌散系數（ADC）圖上病變呈低信號，病灶周圍水腫帶呈稍高信號；臨床診斷為：腦內感染性病變，病原體待定。云南省疾病預防與控制中心檢驗報告示：弓形蟲抗體陽性，包蟲抗體、旋毛蟲、血吸蟲、囊蟲抗體均陰性，見圖1。

圖1 1 例成人弓形蟲腦病MRI 影像

2.討論

弓形蟲感染又稱弓形蟲病或弓形體病，是由剛地弓形蟲感染引起的一種常見的人畜共患病[1],在免疫功能正常人群的機體內，弓形蟲感染呈慢性隱性感染狀態[2],不產生臨床癥狀與體征；原發性弓形蟲感染少見；艾滋病患者繼發性感染多見，弓形蟲致病主要由其物理損傷及代謝毒物對人體造成傷害，可侵犯各臟器，其中以中樞神經系統、眼睛最常受累，危害性極大，嚴重者致殘致死[3]；弓形蟲感染呈亞急性起病，疾病的傳染途徑有：（1）經胃腸道傳染，如吃生肉或不熟的肉，或被弓形蟲污染的食物；（2）經黏膜及損傷皮膚傳染，如與犬、貓密切接觸，被貓爪傷；（3）經器官移植和輸血傳播；（4）垂直傳播，急性感染的孕婦血流經胎盤傳給胎兒，引起胎兒先天性感染。臨床表現主要為淋巴結腫大，約占90%[4]，以腋窩、頸部、銷骨上、枕骨下多見，可單發或串狀增大，腫大淋巴結有壓痛而無化膿。神經系統癥狀包括腦炎、腦膜腦炎癥狀[5]，如發熱、頭痛、意識改變、癲癇發作、失語。眼部癥狀有虹膜睫狀體炎、脈絡膜視網膜炎等。此外有肺炎、心肌炎、肝炎、心包炎等[6]，并可伴有頭痛、發熱、皮疹、肌痛等全身癥狀。弓形蟲病的病理基礎是弓形蟲引起腦細胞變性腫脹壞死、炎性反應及肉芽腫形成、血管炎性栓塞[7]；鏡下形態表現有3 種形式：彌散的組織炎癥、具有壞死中心的肉芽腫、粟粒性肉芽腫[8]。弓形蟲腦病診斷主要依靠流行病學史、病原學檢測及影像學檢查[9]，實驗室多采用酶免疫法檢測患者血清弓形蟲抗體IgG，IgG ≥33 IU/mL 為陽性。弓形蟲腦病治療最有效的方法是磺胺嘧啶和乙胺嘧啶聯和用腰或復方新諾明單藥治療[10]。腦弓形蟲感染多見于艾滋病患者的繼發感染或嬰幼兒等免疫功能低下個體的機會感染，本例是較為罕見的成人原發感染，與患者頻繁接觸動物糞便有關，病變分布于皮層下白質，推測病變主要通過血液播散所致。磁共振檢查是診斷弓形蟲感染的最佳影像檢查方法，其MRI 征象主要包括以下7 點：（1）單發或多發病變，繼發性感染者單發多見。（2）病變多位于灰白質交界區，單個病灶呈類圓形、囊泡狀，常多個病灶簇狀、花瓣狀、連環狀聚集分布。（3）病灶周圍合并大片水腫者多見。（4）有壞死中心的膿腫MRI 上呈現“類靶征”-T2WI 呈等高信號，中央是高信號的壞死液化灶，中間是等信號的膿腫壁，外緣是高信號的水腫帶；T1WI 呈等低信號-酷似微小膿腫的影像表現[11]；增強掃描病灶明顯環形強化；壁較厚、厚薄均勻、連續、光整；病灶中央區無強化無頭節表現。（5）粟粒性肉芽腫病變呈等T1WI、T2WI 信號表現，灶周少量水腫，增強掃描無強化或伴輕度環形強化，推測可能是短時間內弓形蟲繁殖旺盛，大量進入腦組織內，形成多發的增生性肉芽腫，病灶壞死不明顯，本例就是壞死不明顯的粟粒性肉芽腫型弓形蟲感染。（6）DWI 上病灶明顯彌散受限呈高信號表現，ADC 圖上病灶呈低信號。（7）T1WI 像上病灶內見斑點狀短T1 高信號，在艾滋病繼發性弓形蟲感染病例中多見，推測系出血及凝固性蛋白所致[12]。

本例是少見的原發性弓形蟲感染病例，其影像表現典型，相信影像醫生看過1 次后定會記憶深刻，在作者查閱文獻中發現，原發血源性發病的弓形蟲感染少見，較繼發性弓形蟲感染MR 圖像特征是該病例多發，分布于皮層下白質內，瘤周水腫較輕，增強掃描病變強化程度較輕。原發性腦弓形蟲病主要與結核性肉芽腫性腦炎、腦囊蟲病、腦轉移瘤、腦淋巴瘤相鑒別。結核性肉芽腫性腦炎：影像表現為位于腦底部的結核瘤，呈小結節狀、串狀、環狀分布的病灶，病變邊界不清，周圍渾濁，部分病變內有特征性的鈣化灶呈斑點狀，增強后病變呈結節及環狀強化，若并發結核性腦膜炎則表現為腦底腦膜不規則增厚和異常強化[13]，與弓形蟲腦炎容易鑒別。腦囊蟲：囊壁薄，囊液清亮呈典型水的信號表現；病灶周圍無水腫；靜止期病灶無強化，活動期囊壁呈線形強化，頭節點狀強化，病灶體積較弓形蟲病灶大，而腦弓形蟲病灶呈等T1WI、T2WI 信號或等長T1WI、T2WI“類靶征”征象；壁厚，囊腔內沒有頭節；囊液由壞死的腦組織、黏液、蛋白質構成，T2WI 上信號強度較低，T1WI 上信號強度較高，灶周水腫明顯或少量水腫，這可與腦囊蟲鑒別。腦轉移瘤病灶較大，簇狀分布少見，瘤周水腫明顯，呈典型的“小病灶大水腫”征象，增強掃描壁厚薄不均，可見偏心性壁結節，有學者認為轉移瘤壁強化程度不及腦弓形蟲明顯，原因可能是腦弓形蟲病灶壁由炎性增生的肉芽腫構成，新生血管較多，所以強化明顯。腦淋巴瘤：好發于基底節區及室管膜周圍白質，具有沿中線旁侵犯特質，病灶較大，病灶呈均勻的等T1WI、T2WI 信號表現，病灶中央無壞死液化灶，增強掃描明顯均勻強化，抗弓形蟲治療無效，對放射治療敏感有助于鑒別診斷。