育齡期女性輸卵管卵巢膿腫保留卵巢與切除卵巢手術的效果比較

朱穎帆，張 弢，阮 菲（通訊作者）

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院婦三科 浙江 杭州 310006）

輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess, TOA）是一種涉及輸卵管、卵巢及其周圍組織的炎性盆腔包塊，是盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease, PID）最嚴重的并發癥之一。因確診PID 住院的女性中約10%～15%伴有TOA[1]。膿腫破裂是TOA 的嚴重并發癥，發病率高達15%。一旦發生膿腫破裂，可導致危及生命的腹膜炎、敗血癥、膿毒血癥及感染性休克，病死率達1.7%～3.7%[2]。因此積極及時診斷治療TOA 至關重要。目前TOA 最佳治療方案仍然存在爭議，主要包括廣譜抗生素、微創引流和外科手術?？股貫楝F在TOA 主要治療方案，大多數研究表明其成功率高達70%以上[3]。但即使對TOA 進行藥物保守治療，也會出現潛在遠期并發癥例如不孕、慢性盆痛、異位妊娠等。懷疑膿腫破裂或抗生素治療效果不佳的TOA 患者應積極手術，包括腹腔鏡或經腹引流膿液，單側或雙側附件切除術，或全子宮雙附件切除術。鑒于TOA 常見于育齡期婦女，因此治療上應盡可能地保留其生育能力及卵巢功能。本研究對浙江大學醫學院附屬婦產科醫院2013 年1 月—2018 年12 月共88 例TOA手術患者進行回顧性分析，探討并分析保留卵巢較切除卵巢的手術方式是否更具臨床優勢，以及兩者臨床參數的差異及意義，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年1 月—2018 年12 月浙江大學醫學院附屬婦產科醫院住院手術治療的TOA 88 例患者的臨床資料。納入標準：①年齡＜45 歲；②未絕經；③手術治療的患者；④術中所見及術后病理檢查結果證實為輸卵管卵巢膿腫；⑤本次研究所有患者知情并簽署同意書。排除標準：①合并卵巢子宮內膜異位癥伴感染；②合并婦科惡性腫瘤或交界性腫瘤；③合并其他系統炎癥或膿腫（如闌尾炎）。按照不同手術方式對納入患者進行分組，其中行保留卵巢手術的患者66 例（以下簡稱保卵巢組），行切除卵巢手術的患者22 例（以下簡稱切卵巢組）。88 例TOA 手術患者的平均年齡（35.6±8.4）歲，平均產次（0.8±0.7）次，膿腫最大直徑（7.9±2.0）cm。40 例患者既往曾有盆腔手術史，31 例患者采用IUD 避孕。TOA 患者臨床表現主要為下腹痛占83.0%，發熱（體溫≥38 ℃）占68.2%和宮頸舉痛占31.8%。影像學檢查提示單側膿腫占80.7%，雙側膿腫為19.3%。73 例患者入院后立即予抗生素治療，平均治療（4.5±2.8）d 后予以手術。手術途徑選擇腹腔鏡手術占84.1%。23 例患者（74.2%，23/31）術中同時取出IUD。

1.2 方法

保留卵巢的手術方式包括：輸卵管、卵巢膿腫病灶清除術和/或引流術，伴或不伴輸卵管切除術。66 例保留卵巢患者中63 例患者切除患（雙）側輸卵管，3 例患者僅行病灶清除術和/或引流術，未切除輸卵管。切卵巢組手術方式包括：患側卵巢、輸卵管切除術，伴或不伴對側輸卵管切除術。兩組中均包含的常規手術操作：盆腔粘連松解、膿液抽吸、盆腹腔聚維酮碘及林格氏液大量沖洗。所有TOA 手術患者術后均予靜脈抗生素治療。出院患者進行定期電話及門診隨訪，隨訪內容為術后恢復情況及盆腔炎性疾病復發情況，隨訪截止日期為2019 年6 月1 日，最終有22 例患者失訪。

1.3 觀察指標

（1）切卵巢組和保卵巢組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后體溫、并發癥發生率和病原體培養陽性率。（2）CRP、ESR 預測TOA 患者切除卵巢的敏感性、特異性以及風險閾值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。采用ROC 曲線評估預測值、敏感度、特異度。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術相關臨床參數比較

切除卵巢組平均年齡（39.7±6.2）歲，保卵巢組平均年齡（34.2±8.6）歲，差異有統計學意義（P= 0.002）；兩組IUD 避孕、盆腔手術史、發熱≥38 ℃、CRP、ESR差異有統計學意義（P值分別為0.001、0.013、0.008、0.004、0.013）；而兩組在孕產次（P= 0.231）、下腹痛（P= 0.141）、宮頸舉痛（P= 0.597）、WBC（P= 0.450）、CA125（P= 0.150）、膿腫大?。≒= 0.085）、膿腫部位（雙側P= 0.086、右側P= 0.795，左側P= 0.062）、術前抗生素使用時間（P= 0.753）以及總住院時間（P= 0.385）進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

切卵巢組平均手術時間105.6 min,術中平均出血量92.1 mL，術后平均排氣時間2.7 d，體溫恢復正常平均時間1.2 d，共發生2 例并發癥（發生率9.0%），其中術中發生1 例直腸漿膜損傷，術后發生1 例腸梗阻，病原菌陽性率27.3%；保留卵巢組平均手術時間92.5 min,術中平均出血量107.0 mL，術后平均排氣時間2.2 d，體溫恢復正常平均時間1.2 d，共發生5 例術后并發癥（發生率7.0%），其中3 例腸梗阻、2 例切口愈合不良，病原菌陽性率19.7%；除術后排氣時間切卵巢組較保卵巢組更短，差異有統計學意義（P= 0.04），其他手術相關臨床參數差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組TOA 患者手術及預后參數比較（± s）

表1 兩組TOA 患者手術及預后參數比較（± s）

組別例數 手術時間/min術中出血/mL 術后排氣時間/d切卵巢組 22105.6±35.092.1±69.62.7±1.4保卵巢組 6692.5±29.5107.0±117.02.2±0.8 t 1.7230.2143.231 P 0.0850.5730.040

表1（續）

2.2 術后隨訪情況

對88 例TOA 患者術后至2019 年6 月盆腔炎復發情況進行電話及門診隨訪，隨訪時間為6 ～78 個月，隨訪率為75%（66/88），22 例失訪，兩組隨訪率差異無統計學意義（P= 0.83）；66 例隨訪患者中共5 例盆腔炎復發，無一例需再次手術；50 例保卵巢TOA 隨訪患者中，4 例患者盆腔炎復發，復發率為8.0%（4/50），復發時間為術后0.6 ～3 年；16 例切卵巢TOA 隨訪患者中，1 例術后4 年盆腔炎復發，復發率為6.3%（1/16）。兩組復發率比較差異無統計學意義（P= 0.43），見表2。

表2 兩組TOA 患者術后隨訪比較[n（%）]

2.3 ROC 曲線分析CRP、ESR 預測TOA 患者切除卵巢的風險

針對兩組TOA 患者有顯著統計學差異的感染指標CRP、ESR，我們進一步采用ROC 曲線分析兩項感染指標預測TOA 患者切除卵巢的風險（見圖1）。CRP 曲線下面積（AUC）為0.712（95%可信區間0.588 ～0.863），ESR 為0.708（95%可信區間0.568 ～0.847）。CRP、ESR 預測切除卵巢的敏感性分別為77.3%、76.5%；特異度分別為66.7%、62.3%；最佳閾值分別為65.6 mg/L、71.5 MM/H。

圖1 CRP、ESR 在TOA 患者預測切除卵巢的風險

3.討論

TOA 在盆腔炎性疾?。≒ID）中屬于病情嚴重的類型，常由上生殖道感染引起，也可經血行播散和淋巴蔓延導致，較少可由盆腹腔臟器感染后直接蔓延而來，如復雜的憩室炎、穿孔性闌尾炎等；TOA 罕見于盆腔手術術后并發癥，如剖宮產、子宮切除術或輸卵管結扎術等。TOA好發于性活躍的15 ～40 歲的女性。TOA 的危險因素與PID 類似，包括既往PID 既往史、多個性伴侶、無保護性性生活、宮腔操作史和免疫抑制等[4-5]。

TOA 的臨床表現多變，可為典型表現如急性下腹痛、發熱、寒戰和陰道分泌物異常；也可無臨床癥狀，僅因盆腔包塊而發現。TOA 的實驗室數據常無特異性，血WBC、CRP、ESR、CA125、PCT 多表現為升高。TOA 首選的影像學檢查為盆腔超聲，有研究表明超聲診斷TOA 的敏感性和特異性分別為93%和98.6%[6]。本研究中所有患者均進行了超聲檢查。目前PID 的診斷主要通過最低標準、附加標準及特異性標準來綜合性判斷。在滿足PID 診斷標準的女性中，盆腔成像查見附件炎性包塊時，往往可以做出TOA 的臨床診斷。TOA 常為需氧菌、厭氧菌及兼性病原菌混合感染，其中厭氧菌感染占一半以上。本研究膿液培養中僅19 例膿液培養結果陽性可能與術前抗生素的使用有關。其中大腸桿菌的檢出率為52.6%（10/19），這為臨床抗生素的應用提供了參考。在獲得病原菌培養及藥敏試驗結果前，抗生素應以覆蓋革蘭陰性菌的二、三代頭孢菌素為主，以“經驗性、廣譜、及時和個體化”為治療原則。

TOA目前主要治療方式為廣譜抗生素，成功率達34%～87.5%不等，但其復發率高，約25%～30%需手術治療[7-8]。在抗生素治療無效、膿腫破裂、膿腫持續存在和/或懷疑有惡性腫瘤的情況下應積極手術治療。既往研究數據提示TOA 的大小能預測患者需要手術干預的可能性。膿腫越大，需要手術的概率越高。王丹丹等[9]人發現膿腫直徑≥10 cm 患者中有60%需要手術治療，7 ～9 cm的膿腫約30%需手術，4 ～6 cm 的膿腫約15%需手術。Dewitt et al[10]發現TOA 直徑＞8 cm 需要手術的概率明顯高于＜8 cm，且隨著膿腫直徑增大，住院天數相應增多。這些發現與本文結果是一致的，但在我們的研究對象中切除卵巢組與保留卵巢組的膿腫直徑并無統計學差異。

對于TOA 最佳手術方式仍存在爭議，目前關于這方面研究比較少，大多數研究都是小樣本量。20 世紀6、70 年代，全子宮加雙附件切除（TAH-BSO）為TOA 的主要手術方式，是由于其可徹底清除炎癥受累器官而提高治愈率。但TAH-BSO 也同時存在相應的手術并發癥，發生腸損傷概率達17%，并導致患者失去生育能力及生殖內分泌功能。20 世紀80 年代，Henry-Suchet 首次報道TOA 保守性手術的成功，術中并發癥發生率降低。目前隨著抗生素的及時應用、診療技術的提高、臨床經驗的豐富以及圍手術期管理提高，越來越多的臨床醫生提倡保守性手術。對于TOA 保守性手術患者是否應保留卵巢目前尚無明確相關建議及標準，臨床上大多數是根據手術醫師個人經驗及術中所見而決定是否切除卵巢。本研究發現除保留卵巢術后腸道功能恢復更快外其余并無臨床優勢或者明顯預后差異。但從女性生育能力及內分泌功能的考慮，我們支持TOA 手術患者應盡可能保留卵巢的觀點。本研究也基于此，對切除卵巢風險的感染指標進行了分析并得出截斷值，有助于日后對TOA 手術治療是否保留卵巢進行定量化的參考。

綜上所述，本研究發現TOA 手術患者保留或切除卵巢并無明顯預后差異，當ESR ≥71.5 MM/H、CRP ≥65.6 mg/L 時TOA 患者需切除卵巢的風險更大。TOA 患者保留卵巢的主要獲益是保留生育能力及維持女性性激素功能。