體位引流在孔源性視網膜脫離手術中的應用

施光明，黃金土，曹 妍

（1 丹陽市人民醫院〈南通大學附屬丹陽醫院〉眼科 江蘇 丹陽 212300）

（2 丹陽市人民醫院藥劑科 江蘇 丹陽 212300）

孔源性視網膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）是由于視網膜、玻璃體發生了退行性的改變，液化的玻璃體，通過視網膜退行性變性形成的萎縮性裂孔或被玻璃體牽拉撕裂形成的裂孔，進入視網膜下腔，從而引起視網膜色素上皮層與神經上皮層發生分離[1]。玻璃體切除手術治療RRD，通過切除玻璃體，解除玻璃體對視網膜的牽引，引流視網膜下液體，使視網膜復位，同時術中封閉視網膜裂孔，并做眼內填充。視網膜下液的引流，對于位置接近視網膜后極部的裂孔，可以較為方便地在原位進行引流；而對于周邊部位的視網膜裂孔，通常通過全氟化碳等液體的幫助，把存在后極部的視網膜下液壓至裂孔附近做引流；也有些術者，通過在視網膜后極部切開1 個小孔進行引流。但是視網膜切開會導致視網膜增值反應和視野的缺損。本研究在玻璃體切除治療RRD 手術中，通過變化患者的體位使視網膜裂孔盡量處于最低處，由原裂孔處引流視網膜下液，取得了較好的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2021 年2 月我院住院行玻璃體切除術治療原發性RRD 的患者32 例，其中男17 例，女15 例，共32 只眼，平均年齡（59.32±10.21）歲，術前視力指數到0.2（BCVA）。

納入標準：原發性RRD，需行玻璃體切除患者。排除標準：特大視網膜裂孔，PVRC2 及以上，外傷性視網膜脫離，復發性視網膜脫離，以及合并其他玻璃體疾病，如年齡相關性黃斑變性，黃斑裂孔，視網膜靜脈阻塞，糖尿病性視網膜病變，視神經萎縮等。

1.2 方法

選用ZEISS OPMI Lumera T 顯微鏡，術中應用RESIGHT 500 廣角鏡，博士倫Stellaris PC 超乳玻切一體機，由同一手術醫師手術，行23 G 玻璃體切除。2%利多卡因+0.75%布比卡因，1:1 混合，3.5 mL 球后阻滯麻醉，距角膜緣3 或3.5 mm，分別于鼻上方、顳上方、顳下方鞏膜建立3 個通道，行玻璃體切除，先切除中央玻璃體，再切除周邊部玻璃體。裂孔周圍玻璃體切除干凈，解除玻璃體對視網膜裂孔的牽引。液-氣交換前，改變患者頭位和眼球位置，使裂孔處于最低位，并在重力作用下使視網膜下液聚集于裂孔周圍，用帶有硅膠頭的笛針從裂孔處引流網膜下液，使視網膜恢復平整，激光封閉全部視網膜裂孔。32 例患者未使用全氟化碳液體或行視網膜切開，其中15 例同時合并明顯白內障，術中行超聲乳化吸出術，1 例同時行人工晶狀體植入術。25 例行玻璃體腔硅油填充，7 例注入空氣，術后保持俯臥位1 ～2 周。1 ～3 個月后取油，二期植入IOL。

1.3 觀察指標

術后視力、眼壓、視網膜復位情況，視網膜下液殘留情況，增值性視網膜病變，黃斑前膜，眼內炎。

2.結果

2.1 玻璃體切除治療RRD 手術前患者信息

32 例手術患者，男17 例，女15 例，平均年齡（59.32±10.21）歲，平均發病持續時間15 d（5 ～30 d），平均隨訪6.9（3 ～16 個月）個月，其中15 例同時合并明顯白內障，術中行超聲乳化吸出術，1 例同時行人工晶狀體植入術，視網膜裂孔及脫離范圍情況見表1。視網膜增值性改變3 眼，均〈PVR C2，黃斑裂孔引起的視網膜脫離未入選。

表1 32 例患者玻璃體切除治療RRD 手術前信息

2.2 視網膜復位情況

術后視網膜復位32 眼（100.00%），視網膜下液完全吸收，其中25 眼在隨訪期間已行硅油取出，14 例同時行人工晶體植入。術后視力：術后視力不同程度的提高患者32 眼，其中最佳矯正視力0.1 以上患者22 眼，最高達0.5，見表2。

2.3 手術并發癥

1 例患者硅油注入術后6 d 出現高眼壓，角膜水腫，測眼壓56 mmHg,經甘露醇靜脈輸液，美開朗、派立明眼水滴眼治療，9 d 后眼壓恢復到21 mmHg，現已硅油取出，眼壓穩定；1 例患者硅油注入術后1 周出現高眼壓，角膜水腫，測眼壓58 mmHg，經甘露醇靜脈輸液，美開朗、派立明眼水滴眼治療，5 d 后眼壓恢復到18 mmHg，現已硅油取出，眼壓穩定。術后低眼壓及眼內炎未發生。

3.討論

玻璃體切除是目前治療RRD 最常用的方法[2]。本研究顯示，非接觸廣角鏡的優點有視野廣、立體感強、受屈光間質影響小等，在氣液交換時也能具有較為清晰的眼底圖像[3]。非接觸廣角鏡的使用，增加了手術操作的空間，使患者的頭位可以改變，轉動眼球，將裂孔置于低位成為可能，而且不影響我們眼底的觀察。

液-氣交換時，通過患者體位改變，使裂孔至于最低位，引流網膜下液，把帶有硅膠頭笛針放入裂孔處，避免損傷脈絡膜。手術結束后，視網膜下液不能完全吸出，可能會有視網膜下液的殘留，但是殘留網膜下液可以在術后可以吸收，并不影響視網膜的復位和視力的恢復。這也被Chen X 等的研究所證實[4]，他們認為，只要手術達到了解除玻璃體的牽引，裂孔處的視網膜得以復位，激光封閉裂孔，視網膜下液即使仍有殘留，視網膜也可以復位。Yamaguchi 等[5]認為視網膜色素上皮細胞可以泵出手術后殘留的視網膜下液，他們相信在手術中，大部分慢性視網膜下液通過吸引時被置換為平衡液。不需要后極部網膜切開，減少了后極部網膜切開帶來的視網膜增值和視野缺損[6]。對于復雜性視網膜脫離，視網膜切開和切除術提高了手術成功率[7]，本研究將這類患者剔除。不需要全氟化碳液體的使用，也避免了全氟化碳液體殘留引起角膜的毒性[8]，同時全氟化碳液體殘留會導致視網膜衰退和永久性盲點[9]。全氟化碳液體對于巨大裂孔，PVRC2 以上患者，可以幫助展開視網膜，便于剝膜和激光的使用。Hu Zizhong 等[10]研究發現全氟化碳液體通過輔助內界膜瓣翻轉聯合視網膜下液體引流治療高度近視眼黃斑裂孔性視網膜脫離取得了較好的效果。本研究將這些患者剔除，不使用全氟化碳液體，減少了患者的手術費用，也縮短的手術時間。Vidne, O 等[11]通過比較視網膜下液體直接引流（SRFD）和應用全氟化碳液體（PFCL）引流視網膜下液，在平坦部玻璃體切除術（PPV）治療孔源性視網膜脫離（RRD）時取得的解剖和功能效果，結果發現PFCL 和SRFD 在視網膜復位和視力改善方面均取得了良好的效果，且具有同等的安全性，但PFCL 組的附加手術率略高，盡管二者之間相比沒有明顯的統計學差異。這些發現表明PFCL 在RRD 的常規PPV中是不必要的，因為它們不能改善SRFD 的結果，并且由于其更高的價格和更高的附加手術率，可能會降低成本效益。

綜上所述，通過體位引流在玻璃體切除治療孔源性視網膜脫離手術中的應用，取得了較好的效果。但本研究樣本量少，且屬于回顧性分析，沒有設對照組，也沒有隨機分組，還需要進一步觀察；觀察時間短，遠期并發癥如PVR、ERM 未觀察到。