MSCT診斷腸氣囊腫的價值探討

盧 林，陳占軍，饒慧敏，郝宏毅

腸氣囊腫(PCI)是一種較少見的腹部疾病，常被誤診為腹腔空腔臟器穿孔，可以發生在食道到肛門的胃腸道內的任何地方,診斷主要依靠影像學與消化內鏡檢查[1]。以往文獻多以個例報道、X線報道為主。本文對我院診斷腸氣囊腫患者的臨床及多排螺旋CT表現進行分析，旨在提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2016年9月-2019年5月經腸鏡及影像學檢查證實的腸氣囊腫患者9例，其中男7例，女2例，年齡43～88歲，中位年齡69.4歲。均長期生活在本區(屬于高原地區)。7例患者臨床表現為可以忍受的腹部脹痛伴或不伴惡心、嘔吐，2例患者為行肺部CT時意外發現；5例患者伴有肺氣腫，2例有哮喘，1例為肺炎患者，1例為干燥綜合征經激素治療。2例行結腸鏡于黏膜下見透明半球形隆起。2例并發腸梗阻，1例繼發縱隔氣腫。所有患者均無腹膜炎體征，3例有白細胞輕度升高。3例外院誤診為空腔臟器穿孔。

1.2 檢查方法：采用飛利浦公司的星光256層CT(Philips Brilliance，iCT256)進行檢查，采取仰臥位，頭先進，雙手上舉置于頭部，暴露全腹，掃描范圍從膈頂至恥骨聯合下方，螺旋CT容積掃描，呼氣后憋氣?；颊呔捎秒p期增強掃描，肘靜脈注射，速率3.5 mL/s，造影劑300 mg/L歐乃派克75 mL，采用對比劑觸發技術，將感興趣區(ROI)設于降主動脈末端。囑患者閉氣后監測腹主動脈末端管腔內CT值變化曲線，將閾值設為110 Hu，達到閾值，自動觸發動脈期掃描，延遲23S后進行靜脈期掃描，獲得常規橫斷圖像。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mAS，層厚7 mm，矩陣:512×512，準直器128 mm×0.625 mm，螺距0.993 mm，重建層厚0.9 mm，重建間隔0.45 mm，Fov為350 mm。觀察圖像除采用正常腹部窗寬、窗位(200 Hu、45 Hu)以外，還需調大窗寬(調整窗寬至500 Hu)及薄層多平面重建(MPR)、仿真內窺鏡重建(CTVE)。

1.3 統計學方法：采用描述性統計方法。

2 結果

2.1 影像學特征：本組9例腸氣囊腫，6例腹腔內有游離氣體，3例未見游離氣體，未見游離氣體者累及范圍較小，均位于升結腸。腸腔周邊及內部見大小不等氣泡影，以小于1 cm氣泡為主，最大者直徑約為3.7 cm。9例病變均累及升結腸，其中6例還累及橫結腸，3例小腸也受到累及。1例氣泡呈孤立散發，分布于升結腸內，2例為升結腸腸壁內外多發氣泡影，呈串珠狀改變。6例表現為升結腸、橫結腸及部分小腸內外多發大小不等氣泡影，呈串珠樣、葡萄樣、蜂窩狀改變，局部腸管分層，部分病變完全附著于腸壁，部分病變部分附著于腸壁上。6例可見間位結腸，所有患者病變腸管均向腹側移位。2例患者有腸梗阻，1例有縱隔氣腫。注入對比劑后門靜脈、腸系膜上靜脈內未見氣泡影。

2.2 治療結果:本組病例均未采取外科手術切除:9例患者均給予阿莫西林、甲硝唑聯合雙歧桿菌進行調節腸道菌群及抗感染治療。在全面控制細菌感染和腸道炎癥的基礎上調節菌群，避免因菌群失調引起患者癥狀加重，所有患者均予以間斷吸氧治療。2例患者部分腸氣囊腫在內鏡下用活檢鉗夾破囊壁后見氣泡冒出。9例患者經內科治療后均有好轉，7例患者復查氣泡及膈下游離氣體減少，2例患者氣泡影完全吸收。

3 討論

3.1 臨床特征：腸氣囊腫癥是一種非常少見的消化道疾病，其特征為腸壁或系膜上有多個黏膜下或漿膜下氣囊腫，又稱為囊性淋巴積氣癥。腸氣囊腫多見于小腸，特別是回腸，囊腫可位于漿膜下或黏膜下[2]。筆者所在醫院發現囊腫多位于升結腸，與文獻報道不符，考慮可能為既往診斷困難，病例數目較少有關。文獻報道病變多見于男性，發病年齡在40～70歲，與筆者收集病例基本一致。PCI有時自行破裂可引起氣腹而不伴有明顯腹膜炎表現，容易被誤診為消化道穿孔[3]。本組病例就有3例在當地醫院行腹部平片誤診為空腔臟器穿孔者，但患者均無腹膜炎體征，腹部未見壓痛及反跳痛。PCI臨床表現缺乏特異性，部分患者無癥狀，因肺部病變行胸部CT檢查時偶然發現，部分病人會表現為非特異性消化道癥狀，如腹部脹痛、乏力、食欲缺乏、腹瀉、黏液樣便、便秘等，少數嚴重者可有腸穿孔、腸壞死、完全性腸梗阻等表現。病理表現為無柄或有蒂的多個充氣囊腫，通常出現在黏膜下層漿膜下位置。有文獻報道[4]：結腸鏡對結腸黏膜下的PCI診斷有獨特之處，可見腸腔內多發或單發大小不等的半球形或球形隆起，基地較寬，透明或半透明。本組有2例由結腸鏡檢出，表現為黏膜下多發大小不等圓形或橢圓形隆起，基底較寬，無莖蒂，表面光滑，透明或半透明，直徑0.3～1.0 cm?；顧z鉗觸壓時，隆起物可被壓縮，活檢鉗夾破囊壁后可見氣泡冒出，隨之隆起物塌陷以至消失。

3.2 發病機理：PIC發病機理尚不清楚，目前有以下6種觀點：①力學理論：梗阻、炎癥性腸病、缺血性腸病、胃腸腫瘤、肛腸手術、腸道準備或結腸鏡檢查導致腸壁損傷或管腔內壓增高在PCI中起到驅動作用，導致壁內氣體聚集。但這個理論不能解釋囊腫一旦形成，便會被維持。②囊腫肺理論：肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘和間質性疾病肺炎，可能導致肺泡破裂。產生一個縱隔氣腫沿著主動脈，然后沿著腸系膜血管腸壁。然而，許多患者的肺或腸系膜內缺乏游離氣體。③細菌理論：氣體是由產氣細菌形成，經黏膜屏障進入黏膜層。這一理論得到了間接支持，通過抗生素成功治療PCI。然而，囊腫中存在氣生細菌尚未得到證實，許多患者有氣腹破裂造成的囊腫沒有顯示腹膜炎的跡象，提示腸氣囊腫的氣體不是由細菌引起的。④營養不良學說，長期消化及營養不良，導致某些物質缺乏，致使腸腔內酸性產物增多，并促進氣體釋放。⑤高原山區生活，機體內血氧濃度長期持續偏低，導致PCI發生[5]。⑥最近與化療、激素相關的PCI報告治療和結締組織疾病接受[6]。但其中任何一種說法均不能獨立解釋。就我們收集的病例來說，有5例患者肺部有疾病，1例患者使用激素治療，患者均來自高原地區，所以我們認為跟患者生活地區、肺部疾病及激素治療密切相關。

3.3 影像學表現：腸氣囊腫是一種少見疾病，其MSCT表現在以往鮮有文獻報道，有部分報道也限于X線表現,本文總結其影像表現如下：(1)X線檢查：①腹腔游離氣體，一般雙側膈下均可見較大量游離氣體，游離氣體呈月牙形或鐮刀形。②腸氣囊腫表現為升結腸腸壁欠光整，呈波浪狀、結節狀低密度影外突，其內未見氣液平面。③間位結腸，充氣結腸位于膈肌下方，右側多見。④鋇劑灌腸可見結腸壁充盈缺損并多發囊狀低密度灶。除此外可見清晰的腹脂線、腸腔內積氣、積液等腸管梗阻征象[7-8]。(2)CT檢查：①腹腔內可見大量游離氣體，游離氣體未見伴發局部系膜、腹膜增厚，未見腹腔、盆腔積液，游離氣體分布于肝臟表面。本組有6例患者可以見到游離氣體，且未見腹腔積液。②腹腔內見腸管內外氣泡影，大小約為數毫米至數厘米，以數毫米為主，氣泡影呈蜂窩狀、葡萄狀、串珠狀分布，部分可以孤立散在分布，本組有1例病變呈孤立散在分布，累及范圍較少，位于升結腸壁內外側。病變部分完全附著于腸壁上，漿膜下病變可以部分游離，不完全與腸管相連。③腸管漂浮，腸管受氣體影響有上浮趨勢，本組有5例有間位結腸，仰臥位時病變段腸管位于腹腔最高位置。④并發征象，如果病變繼發腸壞死時見到局限性腸管積氣，相應系膜密度增高，脂肪間隙模糊，見積液征象，嚴重時會形成門脈積氣；繼發腸管積氣、積液，可以診斷為不全性腸梗阻；繼發穿孔時會在相應部分出現腹膜炎；繼發腸套疊時會見到“同心圓征”。

3.3 鑒別診斷：腸氣囊腫診斷困難，常常誤診為空腔臟器穿孔。本組病例有3例被誤診為空腔臟器穿孔。分析原因，主要是本病少見，缺乏對本病的認知，故結合相關文獻資料提出鑒別診斷。①空腔臟器穿孔是最常見的急腹癥之一，腹腔內游離氣體量較少，游離氣體位于腹腔，不與腸管相連，患者有明顯腹膜炎體征，腹痛劇烈，伴有白細胞升高等。②腸管壞死是因腸壁的血液循環減少或中斷造成的，注入對比劑后在相應血管內見血栓形成，在腸壁上或腸壁下可見多發氣泡影，并發腸系膜靜脈和(或)門靜脈腔內積氣，表現為血管內低密度氣體密度影。③結腸憩室是指結腸腸壁肌層缺損，結腸黏膜經此薄弱處突出形成的囊狀病理結構，一般憩室壁較厚，且其與腸管相通，其內可見氣液平面，鑒別容易。

綜上所述，腸腔囊腫在臨床上表現為無腹膜刺激征的氣腹征象，MSCT表現為腹腔有大量游離氣體，沿腸壁內外分布大小不等的多發氣泡影，氣泡直徑約為數毫米至數厘米，多數氣泡直徑在數毫米內，氣泡內未見液體，氣泡呈蜂窩狀、葡萄狀及串珠狀改變。無繼發穿孔、壞死時系膜，腹膜未見渾濁、增厚，氣泡內未見氣液平面。MSCT還有助于并發病變的檢出，如出血、腸梗阻、腸扭轉、腸套疊、穿孔、壞死等?？傊?，腸腔囊腫的MSCT表現有一定特征，與腸鏡一樣對病變可以做出診斷，有助于臨床診療。