Delphi法在骨折聯絡服務聯絡員的核心能力評價體系中的應用

閆苗苗，陶秀彬，鮑 娟，秦 丹，劉 偉，段功香

(1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001;2.皖南醫學院弋磯山醫院護理部；3.皖南醫學院弋磯山醫院門診辦公室；4.皖南醫學院弋磯山醫院外科護理教研室，安徽 蕪湖 241000)

脆性骨折(fragility fracture)是指骨質疏松導致骨質量、骨密度及骨強度下降，在遭受低能量或者非暴力時發生的骨折[1]。骨折聯絡服務(FLS)是一種以聯絡員為基礎的二級骨折預防項目。從監測、教育、干預和隨訪等方面對脆性骨折患者進行綜合評估和管理[2-4]，被認為是最有效的針對脆性骨折的綜合干預體系[5-7]。我國華南/華西地區已初步進行了FLS的探討及實施[8]，北京積水潭醫院老年髖部骨折病房自2017年1月開始實施FLS治療模式[9]。劉朝露[10]、陳雪蓮等[11]將FLS模式應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者中，劉春香[12]將FLS應用于髖部骨折患者中，均取得較滿意的療效。我國關于骨折的延續護理已經廣泛開展，院外護理經驗的積累，為該模式的應用奠定了良好基礎[13]。FLS聯絡員通常是由臨床護理專家或?？谱o士承擔，也有醫院由內科醫生主導。有學者指出我國的醫療環境由骨科?？谱o士作為聯絡員比較合適[9,13]。目前我國尚未對FLS聯絡員的核心能力進行全面、準確的評價，也未形成完善的體系[14]。Delphi法是定量與定性相結合的研究方法，近年來在衛生保健領域已成為一種成熟的指標篩選方法，在衛生管理領域得到了廣泛的應用[15]。本研究旨在用Delphi法初步構建可靠性高、可行性好的FLS聯絡員的核心能力評價體系?，F將構建內容報告如下。

1 研究方法

1.1 成立課題小組碩士生導師1名，骨科護理專家1名，內分泌科專家1名，FLS聯絡員1名，護理專業碩士研究生1名。主要任務是確定研究主題、擬定各級指標、遴選函詢專家、對數據進行統計分析、整理和意見提取。

1.2 研究工具

1.2.1 構建評價體系的基本框架 通過查閱文獻[2-7,16-18]及對開展FLS醫院的相關科室的醫生、護士及脆性骨折患者進行半結構式訪談，初步確定體系的條目池。DavidC.McClelland將勝任力定義為：知識、技能、動機、特質等潛在特征的組合；“冰山模型”，水面以上的“可見冰山”又稱“顯性勝任力”，主要由知識和技能構成，水面以下的“隱藏冰山”又稱“隱性勝任力”，是區分一般與優秀的關鍵要素，包括社會角色、動機等；“洋蔥模型”表層是知識和技能；中層是社會角色，里層是個性、動機，越靠近洋蔥核心越穩定。本研究以勝任力理論和兩個模型為知識架構，初步擬定體系的一級指標，包括知識，技能，態度，動機。知識是個人所特有的能夠被人們相信并被驗證過的正確信息，是作為FLS聯絡員必須掌握的基本知識，包括骨折聯絡服務知識，營養保健知識，用藥知識，安全防護知識，康復訓練知識5個二級指標及25個三級指標。技能是聯絡員將知識傳遞給患者的基本技能，包括人際交往能力，評判性思維能力，臨床實踐能力，健康教育能力，管理能力，科研能力6個二級指標及37個三級指標。態度是描述人格特點及對事物或情景的持續反應，可預測個體在無人監督下的工作狀態，包括職業情感，慎獨精神，倫理原則3個二級指標及15個三級指標。動機是在一定目標或對象引導下，對某種事物產生持續渴望，進而付出行動的念頭，包括自我學習需求，成就動機，利他動機3個二級指標和14個三級指標。因此構建出評價體系的基本框架包括4個一級指標，17個二級指標，91個三級指標。

1.2.2 問卷設計 初始問卷包含三個部分的。(1)介紹研究背景、目的、意義和填寫實例。(2)體系包括4個一級指標，17個二級指標和91個三級指標。設置“補充意見”、“修改意見”和“重要性評分”欄。采用Likert 5級評分制對各級指標的重要性打分。正向陳述條目正向計分，非常重要～完全不重要依次賦值為5～1分；反向陳述的條目則反向計分。(3)專家情況：包括一般資料及對問卷的判斷依據和熟悉程度。判斷依據包含4個方面：工作經驗(0.5、0.4、0.3)、理論分析(0.3、0.2、0.1)、參考國內外文獻(0.1、0.1、0.1)、直觀感覺(0.1、0.1、0.1)，均為大、中、小3個層次。對內容的熟悉程度包含5個層次(很熟悉=1.0、熟悉=0.8、一般=0.5、不熟悉=0.2、很不熟悉=0)。

1.3 遴選專家采取目的抽樣法選取來自北京、四川、南京、湖南、貴州等地開展FLS醫院的專家22名作為咨詢對象，入選標準：(1)中級及以上專業技術職稱，本科及以上學歷；(2)參與FLS的實施過程；(3)自愿參與本研究者。排除標準：(1)不熟悉FLS；(2)不愿參與本研究者。對遴選的專家進行首輪開放式問卷調查，結合文獻法等形成初始問卷，讓專家打分，增刪內容，提出修改意見等，將收回的問卷整理后形成新的問卷再次發給專家重審，當所有專家對問卷均未提出修改意見，則結束專家咨詢。

1.4 統計學方法數據錄入和分析采用SPSS 22.0統計軟件。計算專家積極系數、權威系數(Cr)，Cr由熟悉程度(Cs)與判斷依據(Ca)兩個因素決定，Cr=(Ca+Cs)/2，Cs為專家自評對內容熟悉程度的均值，Ca為專家自評工作經驗、理論分析、參考國內外文獻及直觀感覺打分均值之和。反映專家意見集中程度用算術均數，專家意見協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數(Kendall’s W,W)，各級指標權重值用AHP法來確定，組合權重用乘積法。檢驗水準α=0.05。條目留用標準：同時滿足指標重要性均值>3.5、變異系數<0.25、滿分率>20%，并結合專家意見及小組討論進行篩選，予以增加或刪除。

2 結果

2.1 專家基本資料遴選專家的年齡34～55(43.41±6.50)歲，在本專業工作年限(20.82±10.13)年，正高職稱4人(18.2%)，副高職稱17人(77.3%)，中級職稱1人(4.5%)。

2.2 專家對研究的可靠性評價

2.2.1 專家積極性 專家的積極性用有效問卷的回收情況來反映。兩輪咨詢有效回收問卷均為100%。第1輪有15位(68.18%)專家提出了修改意見，說明專家積極性很高。第2輪有4位(18.18%)專家提出了修改意見，說明專家意見基本趨于一致。

2.2.2 專家權威性 權威系數(Cr)為熟悉程度(Cs)與判斷依據(Ca)之和的均值。即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究第1輪函詢的Cr為0.88、Ca為0.93、Cs為0.82；第2輪Cr為0.89、Ca為0.95、Cs為0.84。當Cr≥0.70時函詢結果可靠[19]。

2.2.3 專家意見協調程度 專家和諧系數是指全部專家對所有指標給出的評價意見是否存在較大的分歧，用W值來反映。2輪咨詢后，整個指標體系的專家一致性系數達到0.51，經卡方檢驗具有統計學意義(P<0.01)，變異系數為0.08～0.24，專家對整個體系的協同程度趨于一致。

2.2.4 指標權重 采用yaahp 10.1軟件建立層次結構模型，構造判斷矩陣。目標層為FLS聯絡員核心能力，準則層為一級、二級指標，方案層為三級指標。根據第2輪函詢專家對指標的重要性賦值的均數差來確定Saaty標度，再對指標兩兩比較，轉化為Saaty相對重要性等級后獲得矩陣，通過計算，得出權重值并進行一致性檢驗，一致性比率CR均<0.1，表明指標權重分配合理。見表1。

3 討論

3.1 專家的權威性和可靠性本研究采用目的抽樣法選取開展FLS醫院的專家進行咨詢，專家對課題參與的積極性很高，2輪咨詢有效回復率均為100%。Cr分別為0.88，0.89，均大于0.8，一般認為Cr大于0.70為可接受程度，且Cr越高，預測的精準度越高，因此，本研究所選專家具有一定代表性和權威性。2輪咨詢后，各級指標的CV均小于0.25，專家一致性系數達到0.51，P<0.01結果表示專家對體系指標的分歧較小，協同程度較高，結果可信。

3.2 指標體系的確立具有科學性第一輪專家咨詢中，有專家提議取消一級指標“動機”。經查閱文獻，核心能力是指在競爭中處于優勢地位的強項，主要包括“知識”、“技能”、“態度”三個要素[15]，采納專家意見，刪除“動機”及其相應的二、三級指標。有專家建議增加“監測、協調、干預能力”。經文獻查閱[2-4,16]，FLS主要從監測、教育、干預和隨訪等多個層面對脆性骨折患者實施全面管理，聯絡員作為協調者，應具備一定的監測、干預和協調能力。有專家建議刪除三級指標“能夠識別具有骨折風險的患者”認為本組已經是骨折患者。查閱文獻[14]，初次脆性骨折患者1年內再骨折率為9%，小組討論認為脆性骨折患者仍存在再骨折風險，保留條目。將第一輪回收的問卷用SPSS 22.0對數據進行統計分析，將指標重要性均值<3.5、變異系數>0.25、滿分率<20%的指標刪除。根據統計分析結果刪除滿分率小于20%的二級指標“管理能力”、“慎獨精神”、“倫理原則”及其相應的三級指標，結合專家意見修改后形成第二輪專家咨詢。

第二輪問卷回收后，將數據進行統計分析，整個FLS聯絡員的核心能力指標體系的專家和諧系數為0.51，P<0.01，44個三級指標的算術平均數為3.86～4.82，變異系數為0.08～0.24，專家意見集中程度較高。最終形成的評價體系包括3個一級指標，即知識，技能，態度。(1)知識，包括骨折聯絡服務知識，營養知識，用藥知識，安全知識，康復知識5個二級指標及15個三級指標；(2)技能，包括人際交往能力，評判性思維能力，監測能力，健康教育能力，協調能力，干預能力和科研能力7個二級指標及22個三級指標；(3)態度，包括職業認知，職業情感和行為傾向3個二級指標及7個三級指標。

3.3 構建FLS聯絡員的核心能力評價體系的意義自從2012年IOF推薦FLS在全球范圍內實施，我國有很多地區都已開展FLS，FLS機制的核心是醫院增設骨質疏松骨折聯絡員(或者是機構)，主要工作內容包括骨折患者的骨質疏松診斷、評估和個性化治療、治療過程的隨訪、康復和防跌倒管理[20]。聯絡員在FLS實施過程中發揮著重要角色作用，因此，有必要對聯絡員的核心能力進行統一的評價標準。本研究通過德爾菲法咨詢實施FLS醫院的專家后，得到專家一致性程度較高的評價體系，為醫院開展FLS對聯絡員的選拔提供參考。

3.4 下一步的研究方向下一步擬用已編制好的評價體系在FLS聯絡員中展開調查，測試體系的信效度，以保證體系更加科學合理。為我國選拔合格的FLS聯絡員提供參考依據，為開展FLS提供保障。