低溫等離子髓核消融術治療腰椎間盤突出癥的研究進展

李冬冬，李 罡，王瑞瑞，曾志成，劉 洋，郭 璇，王子健

(牡丹江醫學院附屬紅旗醫院骨外一科，黑龍江 牡丹江 157011)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是因脊髓或者神經根受壓而引起臨床癥狀的骨科常見病，往往需要切除間盤、解除壓迫，癥狀才能緩解，而傳統的開放手術因創傷大、出血多、恢復慢等劣勢逐漸被微創手術取代。低溫等離子髓核消融術(coblation nucleoplasty,CN)是繼神經阻滯術、化學髓核溶解術、膠原酶注射術、激光氣化減壓術、椎間孔鏡或椎間盤鏡下間盤摘除術等治療LDH之后的新術式[1]，這項技術最早由美國研發，在等離子射頻消融術基礎上發展而來。國外學者于20世紀90年代引入至脊柱疾患治療領域。等離子射頻消融術作為一種治療LDH的微創技術引入我國在2002年[2]。目前，這項技術為無數患者解除了病痛的折磨，不僅在骨科，在神經外科、耳鼻喉科等領域也有開展[3]。骨科作為首先應用的領域，發展迅速，特別是在治療LDH方面療效顯著。本文就CN在LDH中的應用情況綜述如下。

1 工作原理

CN是在40～70 ℃的環境下以特定110 KHz射頻電能激發刀頭周圍介質(NaCl)，使NaCl分解產生具有動能的離子，打斷髓核組織的分子鍵，利用等離子刀頭的消融功能在40 ℃環境中完成對組織的切割、分解、氣化形成空洞；再利用等離子刀頭熱凝功能將環境溫度提高到70 ℃，膠原纖維在此環境下會發生收縮和固化；這樣通過消融與熱凝相結合，就完成了對髓核的分解、氣化、消融、皺縮、固化的過程。CN通過減小髓核體積，使突出的間盤回縮，解除對脊髓和神經根的壓迫，從而達到治療的目的[4]。

2 適應證的選擇

周友龍等[5]總結CN手術適應證為：以腰腿疼為主癥的包容性椎間盤突出，保守治療無效并伴有明顯的脊髓受壓癥狀及感覺異常、下肢疼痛、馬尾綜合征等壓迫神經根性癥狀。王飛等[6]總結的禁忌證如下：合并有嚴重血液系統、精神系統、心腦血管等疾病的患者；因鈣化或骨化、椎體滑脫導致的椎間盤間隙或椎管明顯狹窄；椎間盤明顯脫出或游離進入椎管；椎間盤感染、椎體骨折或腫瘤等脊柱病變；脊髓嚴重變性或者出現真空；伴有嚴重的影響脊柱生理結構的疾病。結合目前文獻報道的CN在臨床中的應用，該文總結其手術適應證應包括：(1)腰腿疼病史，經影像學檢查確診為包容性椎間盤突出，包括椎間盤凸出或膨出，纖維環完整或已破裂但后縱韌帶完整；(2)經保守治療4～6周無效；(3)椎間盤突出≤5 mm，椎間隙高度≥正常值的50%；(4)椎間盤源性的疼痛。其禁忌證應包括：(1)纖維環以及后縱韌帶破裂；(2)椎間盤突出>5 mm，椎間隙高度<正常值的50%；(3)因鈣化或骨化、椎體滑脫等原因導致的椎間盤間隙或椎管明顯狹窄；(4)病變椎間盤既往接受過其他手術者；(5)伴全身性疾病、身體狀態極差。

3 手術操作技術要點

患者俯臥位，在CT(或C型臂、X線機)透視下對病變椎間隙準確定位，標記進針點為腰椎棘突的患側旁開水平8～10 cm左右為進針點[7]；消毒鋪巾，利多卡因逐層麻醉；在CT儀器下測量體表外緣距離椎間盤中心長度以便了解大致進針深度，調節針尖方向盡量達到與椎間隙平行，經安全三角穿刺到病變間盤，穿刺針尖應位于上下椎體的正中央，深度達腰椎椎間盤稍偏患側的中后1/3為最佳[8]；穿刺過程中隨時與患者溝通，詢問患者感受，若出現下肢放射痛加重，應立即退針，改變進針的方向與角度，如果進針困難，可考慮選擇同節段對側間隙進行穿刺，經反復透視到達穿刺部位后拔出穿刺針的針芯，根據CT測量刀頭伸出長度，調節刀頭伸出的長度并固定，向椎間盤內注入生理鹽水并將刀頭置入。透視下觀察刀頭在間盤中的位置，確定刀頭的位置為稍偏患側的中后1/3處，進針過程調整為消融模式，退針過程為熱凝模式，以5 mm/s緩慢移動刀頭；為安全起見，操作過程中應反復透視，觀察刀頭位置和間盤氣化狀態。分別在12、2、4、6、8、10點鐘6個方向進行CN治療[9]。若有其他節段則操作同上，若無其他節段則手術結束。囑托患者臥床休息12 h。

4 臨床效果分析

自從CN被用于治療LDH以來，受到醫生和患者的一致好評。孫翼[10]以90例患者為研究對象，搜集數據，分析術后6個月結果顯示優良率達到93.3%；視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分由2.5降到2.1；治療前后直腿抬高程度由術前30.5°上升到69.2°。結果顯示CN不僅能減輕疼痛感，在促進功能改善方面也效果顯著。Cincu等[11]針對有神經根壓迫癥狀的患者治療結果顯示：未發生椎間盤炎、神經根損傷及過敏等并發癥，至術后1年90%的患者減少了其麻醉藥品的使用。元小紅等[12]在分析隨訪41個月的138例行CN手術患者中，有4例患者因效果不佳，在術后不同時間內復行腰椎開放手術。Ierardi等[13]利用CT引導治療L5～S1椎間盤突出，穿刺成功率為100%。通過與徐寶山[14]的研究對比，CN與椎間孔鏡技術的手術效果差異不大，而且并未增加手術并發癥。王澤茂[15]對患者術后行MRI檢查，表明椎間隙高度與術前對比無明顯下降，也沒有影響到鄰近節段，更沒有影響脊柱的穩定性。綜上所述，CN治療LDH的近期療效確切，手術安全性好，雖有少許并發癥發生，但都會緩解或消失。但遠期療效仍需大量數據的長期隨訪進行驗證。

5 優勢和劣勢

綜合來看，與開放手術相比，CN不僅操作簡單安全、手術時間短、費用低，而且其創傷小、脊柱穩定性好、恢復更快[16]。與此同時，在滲血、疼痛感、損傷程度、費用等方面較其他微創技術也更具有優勢[17]。但在選擇靶點對療效影響的問題上，目前仍存在較大分歧。同時，在適應癥的選擇上也尤為重要，該手術適應于纖維環彈性好、回縮力強的間盤膨出或突出患者，尤其對神經根性疼痛效果尤為明顯、輕度突出的年輕患者效果更加，對椎間盤源性腰腿疼獨具優勢[18-19]。

6 小結和展望

隨著醫療水平的提高，醫療設備的不斷改進，微創介入技術將是未來LDH的主要治療手段。CN因其具有創傷小、手術時間短、操作簡單安全、經濟性好、并發癥發生率低、對生理結構破壞小、恢復快、術后患者生活質量高等優勢必將在骨科乃至整個醫學領域嶄露頭角[20]。