雙側腰椎峽部裂釘-鉤-棒固定聯合植骨術△

蔡芝軍，何曉清，浦路橋，沈俊宏，施榮茂，卜鵬飛，何鵬舉，崔 軼

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第920醫院骨科，昆明 650032）

腰椎峽部裂是引起年輕患者下腰痛比較常見的原因之一[1]。腰椎峽部裂外科治療的目的是解決腰背部疼痛，恢復既往的運動水平以及更短的恢復時間[2]。近年來，多種治療方法已用于治療腰椎峽部裂，主要采取腰椎融合固定術和峽部裂修復術[3]。1987年，Scott鋼絲纏扎固定術，80%的病例中顯示了良好的主觀結果，但該技術需要更多的手術暴露，廣泛剝離肌肉以完全暴露橫突[4]。Buck[5～7]首次報道峽部螺釘技術，該技術存在較多的手術并發癥，如傷口感染、假關節行成、神經根癥狀、螺釘斷裂等。從生物力學的角度，螺釘不能抵抗旋轉，而且置釘困難，術中需要反復透視。1999年由Gil?let首先介紹V形棒技術，使用椎弓根螺釘及穿過棘突下方的V形棒修復峽部裂，目前在臨床上已取得較好的療效[8]。椎弓根釘鉤棒系統固定方法操作簡便、安全性高、不破壞棘間韌帶、融合率高以及生物力學更穩定[9]。雖然，應用該方法進行峽部裂修補已有相關研究報道，但針對該技術進行長時間隨訪研究的報道卻很少。對于雙側腰椎峽部裂的青年患者，脊柱外科醫生始終在探索一種比較好的手術方式。2014年3月—2018年10月，作者應用腰后路釘-鉤-棒固定術、峽部新鮮化、自體髂骨植骨術治療20例該類患者，現將手術技術與初步治療效果報告如下：

1 手術技術

1.1 術前準備

完善術前相關檢查，明確診斷，排除手術禁忌癥。制定手術方案，向患者及家屬詳述手術風險及相關并發癥，告知術后可能并發癥及應對措施，術后個人生活注意事項，術前健康宣教，充分做好術前準備。

1.2 麻醉和體位

全身麻醉，術中密切監測生命體征變化?；颊叱Ｒ幦「┡P位，并置軟墊于胸部、髖部及膝部保護。C形臂X線機透視定位并標記。

1.3 手術操作

常規消毒鋪巾，C形臂X線機精準定位，以減少術口長度。精準定位后標記切口范圍，沿棘突表面標記線行腰后部正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，并沿骨膜下剝離多裂肌和最長肌，沿棘突顯露峽部裂椎體峽部、下椎板、上關節突關節，在顯露過程中注意保護該關節突關節囊，以減少腰椎退變風險，徹底止血，單齒拉鉤牽拉肌肉組織并顯露術區（圖1c）。為明確峽部裂位置，可通過提拉棘突來確定，在提拉棘突過程中，除關節突關節活動外，出現異?；顒硬课患仁菎{部斷裂部位。用髓核鉗清理峽部表面附著的軟組織及峽部裂間隙的纖維組織，清理完纖維組織后可見峽部斷裂間隙，峽部斷端骨質蒼白硬化。通過磨鉆磨去峽部裂表面硬化骨，直至峽部斷端骨面滲血（圖1d）。清理好峽部后，于峽部裂椎體椎弓根進釘點處，根據術前測量的峽部裂椎體的頭傾角和內傾角的角度，使用科惠TSP長尾多軸椎弓根釘（型號：J2X07）、科惠TSP骨鉤（型號：J2X07）及科惠內固定器（連接棒）（型號:J2X04）。按一定方向依次開口、開路及放入定位針，正側位透視見定位針位置滿意，于椎體兩側分別擰入1枚螺釘。然后用神經剝離子分離椎板間韌帶，游離下椎板間隙，于下椎板間隙處各放入1枚椎板鉤，模棒測量椎弓根螺釘至椎板鉤的長度，截取相應長度的固定棒并折彎，放置固定棒連接固定椎弓根螺釘和椎板鉤，放置螺帽。鎖緊椎板鉤螺帽，kocher鉗上提棘突，加壓鉗加壓螺釘和椎板鉤，隨后擰緊椎弓根螺釘螺帽（圖1e）?？梢妽{部裂處兩斷端完全接觸，無縫隙存在，內固定牢固可靠，沖洗并紗布填塞傷口止血。然后于髂后上棘后2 cm，沿髂嵴表面做一長約4 cm的弧形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露髂嵴，骨膜下剝離顯露髂嵴內外板，骨刀鑿取長約4 cm、寬約3 cm的髂嵴外板并用刮勺掏取大量松質骨。將取下來的骨質咬成碎骨粒后植入峽部裂處及其周圍椎板表面，壓實骨粒（圖1f）。再次透視見螺釘及椎板鉤位置可靠，峽部裂斷端裂縫明顯縮小或消失。留置引流管，逐層縫合手術切口，敷料包扎。

圖1 患者，男，22歲，腰疼7個月入院，L5椎體雙側峽部裂 1a:術前側位X線片示L5椎體雙側峽部斷裂 1b:術前CT矢狀位L5椎體峽部骨質不連續，斷端分離，可見明顯縫隙，神經未受壓 1c:術中顯露，已清除峽部處纖維組織，可見峽部裂間隙 1d:術中磨鉆處理硬化骨質，新鮮化骨面，直至骨面滲血 1e:固定棒連接固定椎弓根螺釘和椎板鉤 1f:將取下來的骨質咬成碎骨粒后植入峽部裂處及其周圍椎板表面 1g:術后1個月腰椎X線片示L5椎體內固定術后，內置物良好1h:末次隨訪腰椎矢狀位CT示峽部裂處植入骨質與斷端上下骨質完全融合，且無明顯峽部裂裂縫存在，內固定牢固

1.4 術后處理

術后給予抗生素預防感染，術后密切觀察引流量、引流液顏色及雙下肢的感覺和運動變化。鼓勵患者翻身排痰，常規霧化吸入，加強雙下肢功能鍛煉預防深靜脈血栓。術后引流量＜50 ml/24 h時予以拔管。術后臥床2 d，可佩戴支具下床活動，支具保護3個月，按醫囑定期復查。所有患者術后均及時填寫VAS評分、腰椎JOA評分及功能障礙指數ODI評分。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組20例患者中，15例為L5峽部裂，5例為L4峽部裂。20例患者均有明顯腰痛，腰痛VAS評分＞7分，無下肢麻木及感覺減退癥狀，直腿抬高試驗及加強試驗陰性。術前X線片、CT或MRI檢查明確診斷為腰椎雙側峽部裂；腰痛為主，VAS評分≥7分，椎間盤無明顯退變，無下肢麻木及感覺減退癥狀，所有患者均經保守治療3個月以上，治療效果不佳。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

2.2 初步結果

所有患者均順利完成手術，術中無神經、血管損傷等嚴重并發癥。隨訪18～24個月，平均（22.20±3.43）個月。20例患者術后腰痛明顯緩解，生活質量大幅度提高，均無復發。隨訪資料見表1。隨術后時間推移，VAS評分、ODI功能障礙指數評分較術前顯著減少，而JOA評分較術前顯著增加，不同時間點差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 20例患者隨訪資料（±s）與比較

表1 20例患者隨訪資料（±s）與比較

images/BZ_81_204_2228_401_2296.png指標V A S（分）images/BZ_81_401_2228_612_2296.png術前7.3 5±0.5 9images/BZ_81_612_2228_830_2296.png術后1個月2.7 0±0.4 7images/BZ_81_830_2228_1044_2296.png術后2年1.2 5±0.4 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 O D I（%）3 9.7 5±4.0 1 1 8.9 0±2.6 7 3.9 5±0.9 9＜0.0 0 1

影像檢查顯示，至末次隨訪時，20例患者中，19例均達到雙側峽部骨性愈合，愈合率為95.00%。 典型病例影像見圖1。

3 討論

腰椎峽部裂常見于參與體育運動的青少年，由于負荷長期集中于椎弓峽部或急性負荷損傷，從而引起峽部裂的發生[10]。峽部裂的特點：難自愈，腰痛為主，無下肢麻木、無力等神經癥狀。腰椎峽部裂外科治療目的是解決腰背部疼痛，恢復既往的運動水平以及更短的恢復時間[2]。Linhares 等[11]通過V-rod技術治療22例腰椎峽部裂患者，75%的患者對手術滿意或非常滿意，3例患者因持續性疼痛需要進行翻修融合手術。Chung等[12]報道使用椎弓根螺釘、椎板鉤和固定棒治療10例多節段腰椎峽部裂患者，失訪4例，X線骨融合率為87%，CT檢查骨融合率為75%，采用改良Macnab標準臨床療效4例為優，2例良。Ishida等[13]將共17例腰椎峽部裂患者分成兩組，5例行椎弓根釘板鉤固定，12例行弓根螺釘爪鉤固定。12個月隨訪時板鉤組骨融合率40%，爪鉤組骨融合率71%。缺點是爪鉤與椎弓根螺釘的連接困難，此外，該系統體積太大，不能用于連續峽部裂的治療。Karatas等[14]采用椎板加壓螺釘或椎弓根螺釘、棒、椎板鉤結構治療峽部裂患者，研究比較臨床和影像學結果。通過X線片和CT掃描評估骨融合，所有患者均骨性愈合。然而，椎板加壓螺釘結構中，存在通道操作困難的問題，特別是對于椎板較薄的患者。本研究通過釘-鉤-棒技術修復峽部裂患者取得了較好的臨床療效，峽部裂融合率達95%。1例植骨未完全融合，可能與患者的年齡較大有關。Kakiuchi[15]曾報道過使用釘鉤棒技術治療腰椎峽部裂術后，出現類似的情況。

本技術的優點：（1）手術操作簡單，精準定位，保留關節突關節囊，同時不破壞棘突，棘上韌帶和棘間韌帶，最大限度保留后柱穩定性，減少鄰近節段退變；（2）固定節段少，不影響上下運動單元的活動度，保留更多腰椎活動度；（3）操作不需要進椎管，減少神經損失風險；（4）不需要行椎間融合，不破壞椎間盤組織。技術的局限性：（1）手術適應證有限，對于腰椎滑脫I度及以上，或腰椎間盤退變Pfir?rmann MRI分級（T2WI）≥3級的患者療效欠佳；（2）腰椎側凸、后凸畸形，先天性椎板發育不良，不利于放置椎板鉤；（3） 患者年齡＞35歲，骨融合率較低；（4）手術創傷大，需剝離多裂肌最長肌間隙，破壞局部血供，導致不必要的組織損傷。

綜上所述，作者利用椎弓根螺釘-鉤-棒技術，通過將活動的峽部及椎體固定在一起，使椎體應力分布可以恢復自然狀態，減輕關節突關節以及椎間盤的應力刺激，逐步改善患者腰部疼痛癥狀。同時通過清除峽部裂處的纖維組織，咬除硬化骨，取髂骨松質骨植入峽部裂缺損處，可促進峽部裂處愈合，修復峽部裂，遠期可預防峽部裂滑脫的發生，延緩脊柱退變速度。此外，該研究還需更大樣本的病例及更長久的隨訪研究，更遠期療效尚需進一步觀察。