新輔助化療對結直腸癌肝轉移老年患者的效果及安全性

朱小長，陶連元，陳周兵

（安徽省廬江縣中醫院，合肥 231500，1.腫瘤科，3.普外科；2.河南省人民醫院 肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450003）

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）為消化系統最常見惡性腫瘤之一[1]，我國CRC發病率成上升趨勢，而首診CRC患者中約15%～25%合并肝轉移[2-3]。手術是治療結直腸癌同時性肝轉移（colorectal cancer with synchronous liver metastases，sCRLM）的有效手段，但不可完全切除的sCRLM患者手術效果較差。新輔助化療可提高不可切除sCRLM患者的切除率，延長sCRLM患者中位生存期，其價值已被臨床認可[4-6]。有研究表明老年患者結直腸癌肝轉移率明顯高于中青年，且預后也明顯不同[7]。新輔助化療能否使老年sCRLM患者獲益值得研究。XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）化療方案是治療胃腸道腫瘤的有效方案[8]。本研究對40例行新輔助化療（XELOX方案）后行手術治療的老年sCRLM患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2016年2 月至2019 年5 月就診于廬江縣中醫院（46例）和河南省人民醫院（34例）80例sCRLM患者納入研究，符合結直腸癌相關診斷標準[9]，且經病理證實；符合《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（2018版）》診斷標準[3]。

納入標準：（1）年齡＞60歲；（2）病理明確為結直腸癌且未經過術前放化療；（3）CT確認肝轉移灶數≤5個，原發灶和肝轉移灶均可切除，無其他遠處轉移病灶；（4）術前新輔助及術后化療方案均為XELOX方案。排除標準：（1）術前新輔助及術后化療方案非XELOX方案；（2）嚴重的臟器功能不全，無法耐受化療中斷患者。本研究的所有數據收集均獲得了患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。本研究獲得我院倫理委會批準，批號：20160341。

最終納入80 例，觀察組（XELOX方案新輔助化療+腹腔鏡原發灶切除+肝轉移灶同期或分期切除手術+術后XELOX方案化療）和對照組（腹腔鏡原發灶切除+肝轉移灶同期或分期切除手術+術后XELOX方案化療）各40 例。兩組患者年齡、性別、TNM分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

觀察組：接受XELOX方案新輔助化療[10]：第1天奧沙利鉑注射液（國藥準字H20050962，0.1 mg）130 mg/m2溶于250 mL 5%的葡萄糖溶液，滴注2 h；第1 至14 天給予卡培他濱（國藥準字H20133361），po，bid，0.5 g/次，然后停藥7 d，21 d為1療程，持續治療3 個療程。每個療程結束后評估患者可否行手術治療，對滿足手術條件的患者，停藥15 d后行腹腔鏡手術切除原發灶和轉移灶。術后根據患者情況，4～8周開始XELOX方案。

對照組：未接受新輔助化療，完善各項指標后，能一期同步切除的患者行同步切除，不能一期同步切除的患者先切除原發灶，4～6周后擇機切除肝轉移灶。術后根據患者情況，4～8周開始XELOX方案。

1.3 評價指標

分析觀察組新輔助化療對T分期和轉移灶的影響。記錄手術時間、手術出血量、術后患者排氣時間及不良反應發生情況，并對患者進行12個月電話隨訪，記錄患者腫瘤復發和死亡情況。

術前及術后6個月采用KPS評分表，評估治療前、后兩組患者生存質量，KPS評分越高表示患者生存質量越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 15.0對數據統計分析，手術時間、出血量、術后排氣時間及KPS評分等計量資料用（）表示，采用獨立樣本t檢驗。不良反應等計數資料用率表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組術前新輔助化療效果

化療后，觀察組原發灶的臨床分期較化療前明顯好轉，且肝轉移灶明顯縮小，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組術前新輔助化療效果（n=40）

2.2 兩組患者術中及術后情況比較

觀察組34例行一期同步切除，6例行先切除原發灶，再切除肝轉移灶。對照組25例行一期同步切除，15例行先切除原發灶，再切除肝轉移灶。切除觀察組一期同步術中出血量明顯少于對照組（P=0.001），而兩組手術時間、術后排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。觀察組的不良反應率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組一期同步切除的患者手術情況比較

表4 兩組患者術后不良反應發生率比較

2.3 兩組患者隨訪情況比較

兩組治療前KPS評無統計學差異（P＞0.05），術后6個月觀察組KPS評分高于對照組（P＜0.05），見表5。觀察組因居住地變更，失聯1例，對照組全部獲得隨訪。觀察組第7個月死亡1例，第9至10個月死亡2 例；對照組術后7 至8 個月死亡2 例，10 至12個月死亡3例，兩組病死率比較無統計學差異（P＞0.05）。觀察組12 個月腫瘤復發率低于對照組（P＜0.05），詳見表6。

表5 兩組患者術后6個月KPS評分比較

表6 兩組患者術后12個月腫瘤復發率比較

3 討論

隨著生活方式的改變，結直腸癌的病發率逐漸增高，而部分患者在就診時即同時出現肝轉移，對于這類患者，手術仍是提高患者生存期的重要治療手段[11-12]，而手術能否將原發灶和轉移灶完全切除直接關系患者的預后。而對于不可切除的結直腸癌肝轉移患者，新輔助化療仍是一個重要的治療手段，部分患者可以通過新輔助化療達到可切除，同時降低術后復發風險，進而使患者獲益[13]。本研究發現，在同時性肝轉移老年患者中行XELOX方案新輔助化療，可以起到明顯原發灶降期作用，且肝轉移灶明顯縮小，術后復發率差異均有統計學意義（P＜0.05），說明該類老年患者可以通過新輔助化療獲益。早期開展新輔助化療，可以更加有效地控制術前存在的亞臨床及微小轉移灶。同時可以提高手術切除率（R0），降低復發率，減少術中腫瘤播散種植[14-17]。

但新輔助化療能否使可切除結直腸癌肝轉移患者獲益目前仍存在較大爭議[15-16]。主要是由于術前化療對患者圍手術期可能產生的不良影響。本研究觀察中，兩組手術時間、術后排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），對兩組患者術后不良反應率，觀察組高于對照組（P＜0.05），兩組KPS評分觀察組高于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義。術前新輔助化療雖然增加了術后不良反應發生率，但患者總體上仍獲益。

奧沙利鉑屬于第三代鉑類抗癌藥，靶向作用于DNA，其單藥或聯合氟尿嘧啶、卡培他濱等方案對結直腸癌患者具有一定療效[18-19]。以這兩種藥物為基礎的XELOX聯合化療方案是目前臨床上應用最廣泛的術前結直腸癌化療方案之一[20-21]。本研究的XELOX方案對老年患者肝功能損害、血液毒性、神經毒性等不良反應有影響。因而尋找對可切除sCRLM更敏感的化療方案和細胞毒性更輕的化療藥物是今后努力的方向。行多學科討論制定個性化治療策略，讓不同年齡段患者從新輔助化療中獲得最大受益。

綜上，XELOX方案新輔助化療對可切除結直腸癌肝轉移老年患者具有較好療效，且不影響術后恢復，會增加不良反應發生的風險，但在耐受范圍，該方案值得進一步研究。