不同預處理方式聯合超聲監測下清宮術治療外生型CSP的療效及安全性

王建爽 張海靜 王雪松 文穎 周子敬

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指孕囊未能正常種植于子宮腔內，而異位著床于前次剖宮產術子宮切口瘢痕位置。子宮切口瘢痕處肌層菲薄、血流豐富，隨著孕囊的生長發育，引起絨毛粘連、胎盤植入，可導致大出血、子宮破裂等嚴重后果[1]。CSP大多預后兇險，一經確診，應盡早終止妊娠并清除孕囊，不建議選擇期待治療[2]。CSP的治療方法繁多，主要治療目標為預防大出血和保留子宮[3-4]。CSP可分為兩種類型，一種是孕囊朝宮腔宮頸內生長，絨毛植入較淺的內生型；一種是外生型，孕囊朝外肌層方向生長，絨毛植入較深，甚至可入侵膀胱壁，大出血、子宮破裂的發生風險高于內生型[5]。一旦明確CSP診斷與分型，應依照不同分型選取不同的治療方案，以減少出血量和并發癥，可使患者更大獲益。本研究以外生型CSP為研究對象，回顧性對比分析超聲監測下清宮術聯合不同預處理方法治療外生型CSP的效果。

資料與方法

一、研究對象

收集2012年1月至2016年12月我院婦產科收治的76例外生型CSP患者。納入標準：（1）既往有剖宮產病史；（2）有停經史，伴陰道流血或下腹部隱痛；（3）血β人絨毛膜促性腺激素（betahuman chorionic gonadotrophin，β-HCG）濃度明顯升高；（4）超聲提示CSP為絨毛植入子宮瘢痕處深肌層，孕囊朝膀胱及腹腔生長的外生型；（5）生命體征穩定，無子宮破裂，無腹腔出血；（6）無重要臟器嚴重疾患和惡性腫瘤；（7）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）內生型CSP、其他類型的異位妊娠、正常宮內同時妊娠；（2）自發性流產；（3）接受過相關治療；（4）凝血功能異常，感染和免疫疾??；（5）對所用藥物有過敏史；（6）病例資料不完整。

二、超聲診斷及分型標準

超聲診斷標準[6]：宮腔、宮頸內無孕囊，病灶位于峽部；孕囊或包塊位于膀胱與子宮前壁之間或剖宮產瘢痕處，孕囊與膀胱子宮肌層變薄，矢狀面可見子宮前壁中斷；彩超成像發現孕囊周邊豐富環狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速、低阻動脈血流圖；附件區未探及包塊。參照Vial等[7]分型標準，孕囊向宮頸部或宮腔內生長為內生型；孕囊朝外肌層方向生長，甚至可入侵膀胱壁為外生型。

三、分組

76例外生型CSP患者按照治療方法分為MTX組[囊液抽吸+甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）孕囊內注射+米非司酮口服+超聲監測下清宮術]、UAE組[MTX灌注+子宮動脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）+米非司酮口服+超聲監測下清宮術]。

兩組患者在年齡、距末次剖宮產時間、停經時間、瘢痕處子宮肌層厚度、病灶直徑和血β-HCG濃度等術前一般臨床資料比較，無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般臨床資料比較

四、手術方法

MTX組患者膀胱排空后，取截石位，5%碘酒消毒鋪巾。超聲引導下采用16G一次性采卵針沿陰道穹窿宮頸薄弱部位穿刺，達到胚囊后沿胚芽部位抽吸囊液，吸凈后向孕囊內注入MTX注射液（輝瑞制藥有限公司，美國）50 mg/m2。

UAE組患者常規消毒、局麻起效后，采用seldinger 技術選取右股動脈穿刺，導絲指引下將4F Cobra2導管插入左髂內動脈后行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），明確子宮開口位置后，將導管置入子宮動脈主干。每側子宮動脈注入MTX 30 mg，再使用明膠海綿顆粒（直徑710 μm）對子宮動脈進行栓塞。雙側栓塞成功（主干顯影而分支不顯影為栓塞成功[8]）后撤出導管及鞘，壓迫止血和加壓包扎，術后肢體常規制動 4～6 h。

兩組患者經以上處理后，口服米非司酮（湖北葛店人福藥業有限責任公司，中國）50 mg/d，連續服用2～3 d，以促進宮頸軟化。UAE組栓塞后3 d清宮；MTX組注入MTX后7 d復查血β-HCG濃度水平及孕囊周邊血供，如血β-HCG濃度成倍下降，或超聲提示孕囊周邊血流明顯減弱者，行超聲監測下清宮術。

五、觀察指標

（一）臨床治療指標

包括臨床治愈率、術中出血量、中轉開腹手術比例、β-HCG恢復（定義為β-HCG血清水平降至100 U/L以下）時間、術后陰道流血時間、住院日數以及住院費用。治療3 d后，血β-HCG水平持續下降，7 d下降≥ 20%，超聲檢查顯示子宮下段異?；芈暶黠@減小，未見子宮內出血及月經異常，臨床指標明顯緩解，為臨床治愈[9]；治療后孕囊未見縮小，血β-HCG降低不明顯，甚至出現陰道流血增加、腹痛加重以及需行強化治療（開腹手術），為治療失敗。β-HCG恢復時間定義為β-HCG血清水平降至100 U/L以下時間。

（二）術后隨訪

包括月經恢復時間、術后3個月輸卵管通暢率、術后2年再妊娠率、術后3年CSP 復發率。對比劑注入后均勻彌散，輸卵管完全顯現，為輸卵管通暢；對比劑注入后彌散范圍小而不均勻，輸卵管顯影尚可，走形迂曲，為輸卵管通而不暢；對比劑注入時阻力大并存在明顯反流，無彌散，輸卵管顯影不清，為輸卵管阻塞[10]。

（三）術后不良反應及并發癥

包括發熱（＞ 38℃）、白細胞下降（＜ 3.5×109/L）、下腹疼痛、惡心嘔吐、肝腎功能受損等。

六、統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數據統計分析。計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率法處理。P＜ 0.05認為數據差異有統計學意義。

結 果

一、兩組臨床治療指標比較

UAE組臨床治愈率、β-HCG恢復時間、住院費用高于MTX組（P＜ 0.05），術中出血量、中轉開腹手術率、陰道流血時間、住院日數低于MTX組（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組臨床治療指標比較

二、兩組術后隨訪情況比較

UAE組月經恢復時間長于MTX組（P＜ 0.05），但術后3個月輸卵管通暢率、術后2年再妊娠率、術后3年CSP復發率比較，無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組術后隨訪情況比較[n（%）]

三、兩組不良反應及并發癥比較

兩組患者術后發熱、白細胞下降、下腹疼痛、 惡心嘔吐發生率比較無統計學意義（P＞ 0.05），均未發生肝腎功能受損等嚴重并發癥。見表4。

表4 兩組不良反應及并發癥比較[n（%）]

討 論

CSP早期癥狀不典型，常與早孕等相混淆，一旦確診為CSP，應盡快終止妊娠，選擇藥物和/或手術治療。CSP病因不明，可能機制為子宮剖宮產術后切口愈合不良，引起子宮疤痕處與子宮內膜之間發生微小腔隙，再次妊娠時，孕囊會在該腔隙內中植入和生長，瘢痕肌層和纖維組織包繞胎囊，使胎囊與子宮腔隔離。治療方案也存在爭議，一般認為單一方法的療效欠佳，不良反應較多，應根據患者β-HCG值、孕囊大小、孕囊位置及血供、妊娠并發癥，并結合患者意愿及醫療條件，采用聯合方案治療。

清宮術操作簡便，費用低廉、患者恢復快，可直接清除孕囊，超聲監測下可清晰顯示孕囊著床部位，準確測量子宮膜層與胎囊的距離，指導藥物和手術的精準治療[11-12]。但由于CSP患者剖宮產瘢痕處肌層薄弱，盲目清宮治療易引起大出血及子宮破裂，僅適用于孕周較短的內生型CSP患者。而對于向外肌層、向膀胱壁生長的外生型CSP，在行清宮術前多使用藥物、UAE等方法進行預治療，以降低術中大出血風險和提高療效[2,13]。

藥物對CSP的治療作用主要是阻斷滋養細胞增生，有效破壞絨毛，使胚胎發育停止和壞死并逐漸吸收。目前常用藥物包括MTX、米非司酮等。MTX為抗葉酸代謝類藥物，對滋養細胞高度敏感，能夠特異性選擇作用于增殖細胞，抑制胚胎生長發育[14]。米非司酮是具有終止妊娠作用和抗孕酮作用的一種甾體類激素，不僅能有效殺死胚胎，同時還能與內源性孕酮競爭性結合，使絨毛和蛻膜變性，加速黃體萎縮和胚胎死亡，但對于其臨床療效尚存在爭議[15]。MTX孕囊內注射配合囊液抽吸，再給予米非司酮，孕囊局部藥物濃度增加，能夠使藥物更有效地作用于胚胎和滋養層細胞，降低胚胎對子宮內膜的黏附力，與全身用藥相比，可顯著增強殺胚效果[16]，并減輕MTX對患者的毒性作用。臨床實踐中陰道超聲與腹部超聲相比應用更為廣泛，源于其顯像更清晰，有利于監測較短針頭藥物注入，能夠減小對孕囊周圍組織的損傷，此外超聲影像對殺胚藥物注入成功的改變敏感，表現為胎心動變慢和孕囊實質回聲增強、清晰度下降[17]。

UAE是指選擇性雙側子宮動脈置管后，再使用明膠海綿顆粒等對子宮動脈進行栓塞以阻斷子宮血流的方法。UAE術中使用MTX，可以發揮MTX對滋養細胞的抑制作用和對絨毛的破壞作用，促使妊娠組織壞死脫落，有助于后續清宮術對病灶的清除[18-19]。本研究中，兩組臨床治療指標比較，UAE組除住院費用外均優于UAE組。有研究發現，囊液抽吸聯合MTX孕囊注射聯合清宮術治療 CSP的療效可靠，但β-HCG恢復時間較長[20]；而UAE、MTX灌注聯合清宮術是國際公認的CSP治療方法[21]，一般栓塞后盡早手術為佳，可免子宮血供形成側支循環。目前臨床常用的UAE治療方案包括UAE +超聲監測下清宮術和MTX灌注+ UAE +超聲監測下清宮術，單純UAE +清宮術治療外生型CSP易有絨毛組織殘存；而UAE、MTX灌注聯合清宮術能夠有效抑制胚胎生長發育，有利于清宮術（dilatation & curettage，D & C）后殘留絨毛的清除，但對胃腸道、肝腎、血液系統均有不良影響。有研究表明，UAE 或子宮動脈化療栓塞術（uterine artery chemotherapy embolization，UACE）對內生型CSP治療效果無顯著差異，可能原因為內生型孕囊未侵入肌層，妊娠物較易清除，少有絨毛殘留；而對于外生型CSP，UACE在減少陰道出血、β-HCG恢復時間、二次治療等方面均優于UAE[22]。有學者認為UAE會臨時性阻斷動脈血流，減少卵巢灌注，從而影響患者子宮內膜的修復和未來的生育能力[23]。目前大多數意見認為UAE較為安全：明膠海綿顆粒栓塞劑注入子宮動脈后，2～3周開始可被逐漸降解吸收，子宮動脈4周內可復通，理論上不存在因栓塞導致卵巢功能受損而影響生育功能[24-26]，另外栓塞后血流會通過交通支向卵巢恢復灌注，能夠保留盆腔臟器的側支血供，不會影響患者的遠期生育功能[27]。有研究[28]認為，卵巢被誤栓是導致卵巢功能受損的主要原因，因此除了術前進行指征評估外，操作時還要注意遠期生育能力的保護。

綜上所述，與囊液抽吸+ MTX孕囊內注射+米非司酮口服+超聲監測下清宮術相比，MTX灌注+ UAE +米非司酮口服+超聲監測下清宮術治療外生型CSP的效果更為顯著，且對患者遠期生育能力無明顯影響。