經皮穿通靜脈閉合術治療下肢靜脈曲張合并穿通靜脈功能不全36例分析

賀嘉男 張永裕 王大帥 趙逆 黃偉樂 郭輝

下肢靜脈曲張是最常見的慢性靜脈疾病。在我國，下肢靜脈曲張患者超過1億，其成人發病率約15%[1]。其中，部分患者常因早期癥狀較輕未予重視，而逐漸出現潰瘍、出血、血栓性淺靜脈炎等癥狀，嚴重影響患者的身體健康和生活質量[2-3]。當前，靜脈曲張的診療多關注于隱股瓣及隱腘瓣的反流；而研究表明，下肢靜脈曲張患者若合并有穿通靜脈功能不全（incompetent perforator veins，IPVs），則其下肢靜脈潰瘍發生率高達30%[4]；而高達60.3%的靜脈潰瘍患者合并有IPVs[5]。此外，研究表明IPVs是下肢靜脈曲張常規治療后復發的主要原因之一[6-7]。因而，IPVs的治療已逐漸為下肢靜脈曲張治療領域所關注。本文回顧性分析了2019年6月至2021年6月在我院行經皮穿通靜脈閉合治療（percutaneous ablation of perforator veins，PAPS）的36例下肢靜脈曲張合并IPVs患者的臨床資料及其隨訪觀察資料，現總結匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年6月至2021年6月在中山大學附屬第五醫院診斷下肢靜脈曲張合并IPVs的患者，共計36例（總計47條患肢）；所有患者均接受大隱靜脈主干腔內消融聯合曲張靜脈泡沫硬化治療及經皮穿通靜脈閉合治療；術后1個月、3個月進行隨訪及療效評估。入組標準：（1）年齡20～80歲，心、肺、肝、腎等臟器功能良好；（2）慢性靜脈疾病的分類及評估方法（clinical-etiology- anatomy-pathology classification system，CEAP）分級為 C2～C6；（3）超聲診斷為IPVs，穿通靜脈反流持續時間＞ 0.5 s，或穿通靜脈直徑＞ 3.5 mm；（4）征得患者及家屬知情同意并簽署相關告知書。以上4條必須同時符合方可考慮入組。排除標準：（1）深靜脈血栓形成或有易栓癥等血栓相關疾病史；（2）急性炎癥期；（3）難以糾正的凝血功能障礙；（4）存在右向左分流心臟病變者。存在以上4條中任意1條者均須排除。

二、方法

術前收集記錄患者基本資料、CEAP分級評分等信息，完善相關術前檢驗檢查，簽署手術知情同意書。術前所有患肢均經手術醫師行超聲評估，并繪制異常及病變段血管。

（一）術中相關設備及器械

DSA血管造影機（UNIQ Clarity FD20C，飛利浦，荷蘭）；彩色多普勒超聲診斷儀（Arietta 60，日立，日本）；射頻消融導管（ClosureFast? CF7-7-60，美敦力，美國）；微波消融導管（微波系統ECO-100F-2522，南京億高微波系統工程有限公司，中國）；射頻消融針（射頻電極針10-131281，邁德醫療科技有限公司，中國）；16G穿刺套管針（Angiocath，BD，美國）；聚桂醇（10 mg∶100 mL聚桂醇注射液，陜西天宇制藥有限公司，中國）等。

（二）手術方案

所有患者均于局麻下行手術治療。對于大隱靜脈主干，使用射頻消融導管或微波消融導管，進行腔內消融治療。對于功能不全的穿通靜脈，術中超聲再次精確定位后，采用方案A或者B進行消融或者電凝治療。方案A：使用射頻消融針穿刺IPVs后行腔內消融治療，腔內消融治療功率為60 W，采用1 cm/10 s間隔依次退針消融；方案B：使用穿刺套管針穿刺IPVs后行腔內電凝治療，腔內電凝治療功率為40 W，采用1 cm/3～5 s間隔依次退針電凝。上述射頻消融針及穿刺套管針針尖頭端距深靜脈約1～2 cm以上，治療期間超聲實時監測治療過程，并于治療后評估IPVs是否存在血液反流。最后，對殘余淺表曲張靜脈團進行泡沫硬化治療[8-10]。

（三）術后處理及治療

治療完畢后，患肢沿治療靜脈予以敷料加壓包扎（壓力為 20～30 mmHg，1 mmHg = 0.133 kPa），并鼓勵患者盡早下床活動，同時予抗凝、預防靜脈炎等治療；次日拆除敷料后，囑患者穿戴適合型號的靜脈曲張襪（壓力為23～32 mmHg）壓迫治療1個月。

三、術后隨訪

術后觀察患者臨床癥狀的改善情況，并于術后第1個月、第3個月進行臨床隨訪。隨訪期間，觀察患者是否出現疼痛、靜脈炎、硬結及感覺異常等手術相關并發癥；如出現下肢靜脈曲張復發，則經超聲等檢查證實后行進一步治療。

四、觀察指標

本研究的主要觀察指標為技術成功率和臨床癥狀改善情況，次要觀察指標為術后并發癥率、術后復發率等。技術成功定義為手術操作順利完成，術后即刻復查彩超評估病變段血管管腔閉合。臨床癥狀改善情況為隨訪期間靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）及生活質量評分（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）的改善情況。術后并發癥主要包括深靜脈血栓形成、癥狀性肺動脈栓塞、感染等嚴重并發癥及疼痛、靜脈炎、硬結及感覺異常等輕度并發癥。術后復發定義為隨訪期間再次出現靜脈曲張的相關癥狀，并經超聲證實的病變血管再通及其他IPVs等。

五、統計學方法

所有隨訪資料均采用SPSS 26.0統計軟件進行分析。其中正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，術前術后評分資料比對采用配對樣本t檢驗，以P ＜ 0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、基線特征

本研究納入36例患者（共計47條患肢），其中男性18例，女性18例；年齡為34～73歲，平均（53.83 ± 10.45）歲；病程 1～40 年，平均（13.75 ±10.96）年。按CEAP臨床分級：C2級3例，C3級4例，C4級14例，C5級12例，C6級3例。所有患者均經超聲診斷為下肢靜脈曲張合并IPVs；其中，合并單Cockett組IPVs患肢43條，合并Cockett伴Dodd組IPVs患肢2條；合并單Dodd組IPVs患肢1條；合并單Boyd組IPVs患肢1條。詳見表1。

表1 患者基線資料

二、技術成功率及臨床癥狀改善情況

36例患者均于局麻下成功實施經皮穿通靜脈閉合治療，其中消融治療23例，電凝治療13例。術后即刻采用超聲評估治療血管閉合情況，發現所有患者其IPVs均未見血流信號，管腔均已閉合，技術成功率為100%。

所有患者均在術后1個月及3個月進行隨訪，其VCSS較術前均有所下降，且差異具有統計學意義（P＜ 0.01）；術后1個月及3個月CIVIQ均較術前有所提升，其差異具有統計學意義（P＜ 0.01）（見表2）。此外，對比接受腔內消融與腔內電凝治療IPVs的患者，兩組間VCSS及CIVIQ在術前、術后1個月、術后3個月均無統計學差異（見表3）。結果顯示，接受經皮穿通靜脈閉合治療的患者其臨床癥狀較前有所改善；而采用腔內消融或腔內電凝，對于患者臨床癥狀改善而言并無顯著差異（見圖 1）。

圖1 患者女性，46歲，因下肢靜脈曲張入院

表2 患者術前、術后VCSS及CIVIQ比較

表3 腔內消融及腔內電凝治療方式間術前術后VCSS及CIVIQ比較

三、術后并發癥及復發情況

術后隨訪期間，有2例患者出現靜脈炎；4例出現硬結；3例術后出現疼痛；2例于術后出現感覺異常，但術后1個月隨訪時癥狀消失；未見有其他神經損傷的相關并發癥出現；無深靜脈血栓、癥狀性肺栓塞、感染、死亡等嚴重并發癥出現。隨訪期間，均未見明顯靜脈曲張復發。

討 論

目前以激光、射頻及微波為代表的腔內消融聯合曲張靜脈硬化治療已逐漸成為下肢靜脈曲張的主流治療方式，然而其仍存在復發的情況[11-13]。Lawetz等[14]報道，接受射頻消融、激光消融的下肢靜脈曲張患者，5年復發率可達18.7%及38.6%。究其原因可能是由于術前往往更多關注隱股瓣、隱腘瓣的治療，而相對忽略了IPVs等其他導致靜脈曲張疾病的病因所致。而據García-Gimeno等[15]研究統計2 036例下肢靜脈曲張患者的術前彩超檢查結果，發現隱股瓣及隱腘瓣返流約占76.2%，而穿通靜脈瓣膜返流約占11.7%。Chastanet等研究1 882條患肢的不同返流模式，其中33%的患者存在下肢靜脈曲張但不伴有隱股瓣或隱腘瓣功能不全，這表明下肢靜脈曲張并不完全歸因于隱股瓣及隱腘瓣的反流，IPVs亦可能是導致下肢靜脈曲張的重要原因之一[16]。

本研究納入了術前彩超評估合并有IPVs的下肢靜脈曲張患者進行療效分析，結果顯示，多數患者其CEAP分級較高，提示IPVs可能與患者的癥狀嚴重程度有關。這與Stuart等[17]的研究一致：C2/3級的下肢靜脈曲張患者合并IPVs發生率為52%，C4級患者則可升至83%，而C5/6級的患者則可高達90%。因此，對于CEAP分級較高的患者，術前需進行詳細的超聲評估，尤其注意是否合并IPVs。此外，本研究納入的IPVs患者多合并Cockett組穿通靜脈的病變，考慮其可能因為Cockett組穿通靜脈多位于小腿肌肉泵的下方，受到的壓力較大，易出現瓣膜功能不全，進而導致靜脈性潰瘍及小腿腫脹等嚴重癥狀[18-19]。

目前認為，IPVs形成的主要原因一方面在于深靜脈瓣膜功能不全而導致穿通靜脈逐漸出現返流，另一方面是由于淺靜脈反流加重了穿通靜脈的負荷，從而加速其功能不全的發生[20]。2007年，Bergan等[21]首次提出下肢靜脈曲張的上升理論，即站立位時靜脈血管內的血液重力會影響下肢靜脈系統，而由于靜脈壁薄弱，會導致靜脈擴張并形成曲張靜脈池；故曲張靜脈池在肢體遠端最早出現，然后沿著大隱靜脈主干向近心端傳播。因此，如何治療IVPs已經被人們越來越重視。

IPVs傳統的治療方式多為腔鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術，但存在創傷較大、切口愈合不良等問題[23]。近年來，采用腔內消融及泡沫硬化劑等方式治療IPVs逐漸受到重視[24-25]。但是研究表明，泡沫硬化劑治療IPVs與腔內消融相比，存在更高復發率，且更容易導致下肢深靜脈血栓形成[26]。故越來越多的人開始關注腔內消融治療IVPs，Wang等[27]采用腔內射頻消融治療IPVs的下肢靜脈曲張患者，結果顯示其術后1年隨訪的VCSS（2.70 ±1.39）較術前（5.77 ± 1.88）有所下降。而王海濤等[28]采用電凝法治療下肢病理性穿通靜脈，其結果表明術后3個月的VCSS（4.6 ± 1.4）較術前（19.6 ± 3.54）有所下降。本研究中，我們主要采用經皮穿通靜脈閉合治療合并IPVs的下肢靜脈曲張患者，其術后3個月隨訪的VCSS（4.36 ± 2.24）及 CIVIQ（64.92 ± 3.89）均較術前（VCSS：10 ±4.67；CIVIQ：55.67 ± 7.73）有顯著改善，此結果與前述研究相似；表明經皮穿通靜脈閉合術對于合并IPVs的下肢靜脈曲張患者具有良好的效果。此外，本研究通過比對腔內消融及腔內電凝兩種方式的術后評分，暫未發現該兩種治療方式對于患者預后有顯著差別，然而受限于隨訪時間等相關因素，其遠期療效仍有待評估。

綜上所述，對于合并有IPVs的下肢靜脈曲張患者，腔內消融和電凝治療均可達到管腔閉合、術后癥狀改善的目的，取得良好的臨床效果；但由于樣本量偏小，且為回顧性研究，需要更大樣本的隨機對照研究來證實上述結論。