預防性回腸袢式造瘺術對低位直腸癌保肛術后營養狀況及預后的影響

程功名，王 鵬，單留群，趙 亮，劉東曉

（南京市第二醫院胃腸治療中心，南京 210000）

直腸癌在臨床上屬于一種較為常見的惡性腫瘤，其中發生低位直腸癌的概率最高［1］。近幾年，手術理念、診斷手段與手術技術等的不斷發展使患有低位直腸癌的病患對術后的生活質量以及手術的安全性等方面有了更高的要求，因此保肛手術在臨床實踐中的使用更加廣泛［2-3］。所以，選擇2018 年8 月～2020 年8月在我院進行手術的低位直腸癌保肛術患者82 例為研究對象，探討預防性回腸袢式造瘺術對低位直腸癌保肛術后營養狀況及預后的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月～2020 年8 月在我院進行手術的低位直腸癌保肛術患者82 例為研究對象。本研究通過院倫理委員會批準且所有患均簽署了知情同意書。依據造瘺術的方式不同，將患者分為預防組和對照組，每組41 例。其中對照組男25 例，女16 例，年齡介于36～80 歲，平均（55.28±12.94）歲，同術中測量、手術前直腸指診、電子結腸鏡等方式結合檢測腫瘤下緣與肛緣的距離，小于4cm 有9 例，介于4～4cm 有19 例，介于5～6cm 有13 例，pTNM Ⅰ期6例，Ⅱ20 例，Ⅲ15 例；預防組男26 例，女15 例，年齡介于35～82 歲，平均（56.16±13.50）歲，同術中測量、手術前直腸指診、電子結腸鏡等方式結合檢測腫瘤下緣與肛緣的距離，小于4cm 有8 例，介于4～4cm 有20例，介于5～6cm 有13 例，pTNM Ⅰ期7 例，Ⅱ21 例，Ⅲ113 例。兩組患者一般資料無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法 預防組患者實施預防性回腸袢式造瘺術對患者進行治療，具體內容如下：術前準備：患者氣管插管并進行全麻，體位選擇為頭低腳高與稍右傾截石，保證氣腹壓介于11～14mmHg，通常選擇5 孔或4 孔法。安置穿刺孔位置：入腹腔鏡未于肚臍上緣，且置入10mm 穿刺孔，主操作孔位于右下腹，且置入12mm 穿刺孔，輔助操作孔位于右腹直肌外緣同臍下2cm 的交界處與左下腹，分別置入5mm 穿刺孔，以及于左腹直肌同臍下2cm 的交界處置入5mm 穿刺孔。手術步驟：依據TME 的原則，對腸系膜下動靜脈進行高位結扎以及切斷，并游離降結腸、直腸與其系膜、結腸脾曲以及乙狀結腸，然后選擇雙吻合技術進行直腸前切除術，對患者的吻合口質量以及全身狀況進行評估，依據評估結果決定是否進行預防性回腸袢式造瘺術，不進行的患者結束手術。預防性回腸袢式造瘺術方法：于腹腔鏡下選擇帶鎖操作鉗對距回盲部大約20mm 的地方進行鉗夾，并回腸標記造瘺的腸段，對右下腹的輔助操作孔進行延長（大于20mm）已鉗夾標記的回腸腸袢進行提出，于靠近回腸壁的系膜戳一個小孔后使支架管進入，對腸壁與腱鞘、腹膜、皮膚進行縫合固定，一期行開放造口后將人工肛袋接入。對照組患者未進行預防性造瘺術。

1.3 觀察指標 比較分析兩組患者的營養狀況（總蛋白、前白蛋白、白蛋白）、肛門功能、生活質量評分以及并發癥發生率（吻合口瘺、造口狹窄、肺感染、切口感染）。

肛門功能評價標準［4］：選擇徐忠法的五項十分制對患者的肛門功能實施評估，主要包括便意、排便時間、控制能力、排便次數以及感覺功能，各項評分分值越低表明肛門的功能越差。

生活質量評價標準［5］：選擇SF-36（簡明健康狀況調查量表）對患者的生活質量實施評價，主要評價內容包括一般健康、肌體疼痛、生理功能、軀體功能、社會功能、活力以及精神健康，各個維度的評分越低說明患者的生活質量越差。

1.4 統計學分析 數據統計使用SPSS 18.0，計量資料采用mean±SD 表示，組間比較用t 檢驗，計數資料采用［n（%）］表示，比較用χ2檢驗，當P<0.05 時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前與術后7d 營養狀況比較 治療前，兩組患者總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平無明顯差異，差異無統計學意義（P>0.05）；術后7d，預防組總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前與治療后7d營養狀況比較

2.2 兩組患者術后肛門功能比較 預防組便意、排便時間、控制能力、排便次數以及感覺功能評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后肛門功能比較（分）

2.3 兩組患者術后生活質量指標比較 預防組一般健康、肌體疼痛、生理功能、軀體功能、社會功能、活力以及精神健康評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表3。

表3 兩組患者術后生活質量指標比較（分）

2.4 兩組患者并發癥發生狀況比較 預防組并發癥發生率（12.20%）明顯低于對照組（26.83%），差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表4。

表4 兩組患者并發癥發生狀況比較［n（%）］

3 討論

低位直腸癌在直腸癌中屬于高發疾病，吻合口瘺為低位直腸癌術后極易發生的一種比較嚴重的并發癥［6］。之前臨床實踐中通常選擇在腹會陰的基礎上使用低位直腸癌保肛術的方式對患者進行治療，但是這種手術方式有嚴重的污染程度以及發生會陰切口感染的幾率比較大［7-8］。近幾年，由于人們深入了解病情、于手術進行前進行精準評估、治療手段的提升以及雙吻合技術、TME 手術、預防性回腸造瘺術的廣泛應用，致使患者于術后發生感染和吻合口瘺的概率顯著下降，且患者的肛門功能、生活質量、營養狀況明顯提升［9-10］。

行直腸癌保肛手術的患者可能于術前出現營養不良的問題，低蛋白血癥、貧血經常出現，并且進行手術可以使分解代謝增強，免疫功能出現下降以及于術后增加出現并發癥的幾率［11-12］。行預防性回腸袢式造瘺術的低位直腸癌保肛術后患者的腸功能有較快的恢復，使得于術后早期進行腸內營養支持變成可能，且能夠促進腸功能的恢復［13］。通過早期進行的腸內營養支持，肝門靜脈系統能夠吸收營養物質，對肝臟調節代謝以及合成蛋白質有積極作用，并且可以使營養物質被小腸黏膜充分吸收，腸黏膜屏障功能得以維持，降低內毒、細菌素易位以和腸源性感染的發生率，防止應激反應中心為腸道［14-15］。

本研究對低位直腸癌保肛術后患者進行預防性回腸袢式造瘺術，與相關文獻結合得出預防性回腸袢式造瘺術具有以下優勢：（1）不僅能夠減少發生吻合口瘺的幾率，還能減少其他并發癥發生的幾率［16］。本研究顯示實施預防性回腸袢式造瘺術患者發生吻合口瘺的幾率（2.44%）明顯低于未進行預防性回腸袢式造瘺術的患者（9.76%）。（2）預防性回腸袢式造瘺術能夠使患者盡早進行正常飲食，使患者營養狀況得到改善，幫助患者盡早康復［17-18］。本研究顯示實施預防性回腸袢式造瘺術患者的總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平明顯高于未進行預防性回腸袢式造瘺術的患者，這在一定程度上證明了上述觀點。（3）能夠改善患者的生活質量，本研究顯示實施預防性回腸袢式造瘺術患者的一般健康、肌體疼痛、生理功能、軀體功能、社會功能、活力以及精神健康評分明顯高于未進行預防性回腸袢式造瘺術的患者。

通過本研究發現進行預防性回腸袢式造瘺術時需注意以下幾點：（1）于末段回腸提出前要通過鉗夾進行標記，防止提錯腸管引起高位造瘺；（2）一定要在腹腔鏡的監視下對造瘺腸段進行拉出，防止扭轉腸管；（3）固定好造口后，需于鏡下再次檢查腸管是否擺順，防止側腹壁間與造口腸袢墜入近側的腸管從而發生問題。

綜上所述，預防性回腸袢式造瘺術對低位直腸癌保肛術后患者進行治療能明顯改善患者營養狀況，顯著提升患者生活質量，提高患者的肛門功能，同時具有安全性較高的優勢，值得于臨床應用推廣。