牙科顯微鏡對上頜第一磨牙近中頰根第二根管臨床檢出率的影響研究

于鑫 大連市口腔醫院 （遼寧 大連 116021）

內容提要： 目的：評價牙科顯微鏡對上頜第一磨牙近中頰根第二根管（M B2）臨床檢出率的影響。方法：選取上頜第一磨牙根尖周炎或牙髓炎患者156例，分別在常規肉眼和牙科顯微鏡下進行上頜第一磨牙M B2根管的探查，比較兩者檢出率的差異。結果：在肉眼和牙科顯微鏡下，MB2的檢出率分別為31.4%和77.6%，牙科顯微鏡檢出率高，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：牙科顯微鏡可顯著提高上頜第一磨牙MB2根管的臨床檢出率，其應用對根管定位和探查具有重要臨床意義。

上頜第一磨牙因萌出較早，其牙體牙髓病及根尖周病的臨床發病率高，且其根管系統復雜，故臨床上根管治療的成功率較低。臨床研究表明，近中頰根第二根管（Second mesiobuccal canal，MB2）廣泛存在于上頜第一磨牙，在根管治療中遺漏該根管是造成上頜第一磨牙根管治療失敗的重要原因之一[1-4]。上頜第一磨牙位于牙弓后方，根管治療時視野差、髓室窄小且髓室底多呈窄凹形、口腔環境局限，MB2根管口的定位非常困難，因此，如何提高M B2的檢出率以提高根管治療成功率，一直是臨床醫生關注的重點[5-7]。本研究將通過對比觀察評價牙科顯微鏡在上頜第一磨牙M B2根管臨床檢出中的作用，為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年12月～2020年7月于本院就診的上頜第一磨牙根尖周炎或牙髓炎患者156例?；颊吣挲gl7～73歲，平均40歲，其中男性75例、女性81例。納入標準：（1）診斷為急、慢性根尖周炎或牙髓炎的需要初次根管治療病例；（2）患牙有保留價值；（3）患者無張口受限；（4）患者同意治療并簽署知情同意書，能配合治療。

1.2 方法

所有患牙的治療均由同一位高年資牙體牙髓科醫師完成。在進行必要的局部麻醉和橡皮障隔離下，對所有患牙進行以下治療：（1）術前分析X線片，在肉眼和常規照明條件下制備牙合面開髓洞形，用慢速球鉆去除覆蓋在近中頰根管口的牙本質領，使髓室底無遮擋，保證器械可直線進入近中頰、遠中頰和腭側根管；（2）進行拔髓、疏通近中頰、遠中頰和腭側根管，用3%次氯酸鈉溶液沖洗根管，干燥，清晰術野；（3）肉眼下觀察：在近中頰根管口與腭側根管口的連線或近中部位使用DG16探針（Dentsply，瑞士）仔細探查。若近中頰根管口存在峽區，可在其中探查，必要時用球鉆或超聲器械將縮窄的峽區適當加寬、加深后再探查。發現疑似MB2根管口時，用小號K銼（MANI，日本）捻發式旋轉深入根管內，若能深入根管內4mm或以上深度，則認定為MB2根管并記錄；（4）牙科顯微鏡下觀察：將肉眼探查到的MB2根管在牙科顯微鏡（Global，美國）放大6～16倍視野下進行確認；將肉眼下無法探查到M B2根管、或雖已探查到M B2根管口但未能插入4mm或以上深度的患牙，在牙科顯微鏡下進一步探查和疏通，方法同前，同樣將探查到的M B2根管進行記錄。

1.3 統計學分析

分別計算肉眼及牙科顯微鏡對上頜第一磨牙M B2根管的檢出率，采用SPSS19.0軟件對兩種方法的檢出率進行統計分析，以評價牙科顯微鏡在上頜第一磨牙M B2根管臨床檢出中的作用。

2.結果

在肉眼下，MB2根管檢出49例，檢出率為31.4%；在牙科顯微鏡下，MB2根管檢出121例，檢出率為77.6%。見表1。牙科顯微鏡與肉眼相比，檢出率提高了46.2%。χ2檢驗證實兩者檢出率的差異有統計學意義（χ2=67.001，P＜0.05）。結果證明牙科顯微鏡的使用可以顯著提高上頜第一磨牙M B2根管的檢出率。見表2。

表1. 兩種方法MB2根管的檢出情況比較(n=156,n)

表2. 兩種方法MB2根管檢出率結果比較(n=156,n/%)

3.討論

上頜磨牙略向近中傾斜，牙冠頸部的近、遠中徑縮窄，尤其是遠中面向頸部收縮更加明顯。上頜第一磨牙有3個根，一般在每個牙根中有1個根管，頰側根管較細彎，腭側根管較粗直。從牙頸部的橫斷面可見3～4個根管口，頰側根管口相距較近，與腭側粗大根管口距離稍遠，各根管口排列成頰舌長、近遠中略短的三角形或斜方形。上頜第一磨牙的解剖變異主要在近中頰根，此根較扁，有時出現2個根管（MB和MB2），兩根管間有較多的不規則峽部和網狀交通支存在[8,9]。M B2根管細小、定位困難，如何提高M B2的檢出率一直是上頜第一磨牙根管治療中的難點。

上頜第一磨牙的開髓洞形通常為鈍圓的三角形，位于中央窩內，底邊位于頰側，近中邊在近中邊緣嵴內側且與之平行，遠中邊在斜嵴的近中側，與斜嵴平行。但是這種鈍圓的三角形冠部入口常不足以暴露MB2根管口[10]。MB2根管口通常位于MB根管口的舌側近中，所以可將圓三角形頂略向近中拉開呈斜梯形入口，以去除MB2根管口上方的遮擋，這種改進的斜梯形入口可使器械更易于查找、發現M B2根管口。臨床上簡易、有效地定位MB2的方法為：在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線交點的近中部位即為MB2根管口的位置區域。

在以往的二十多年里，口腔醫學在操作技術、設備與材料方面突飛猛進。牙體牙髓病學方面同樣也出現了眾多突破性進展。例如，機用鎳鈦設備的廣泛應用、超聲治療儀在根管治療中的使用、根尖定位儀的改進和推廣、牙科顯微鏡的推廣應用、生物相容性材料礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）的出現、錐形束CT的使用等。其中，牙科顯微鏡的應用是最為重要的進步之一[11,12]。

以往，根管治療僅是憑醫生的經驗和手感完成的，只能借助X線片來判斷治療結果。這意味著根管治療在黑暗中摸索前行，因此治療結果的不確定性很大?，F今，眾多位于根管系統直線范圍內的難題，甚至是根尖部分，都可以通過應用牙科顯微鏡強大的放大和同軸照明系統更加便捷地解決。因此，牙科顯微鏡的出現并在根管治療過程中的廣泛應用是牙髓病學的革命性突破[13-15]。根管治療的遠期成功率也因此大大提高、遠期效果變得更加可預期[16]。

牙科顯微鏡的應用范圍極為廣泛，例如在顯微鏡下進行的根管治療、牙體預備、技工操作、手術治療等多種操作[17]。如今，牙科顯微鏡已是精細根管治療和復雜根管治療操作過程中不可或缺的設備。根管治療過程中的每個步驟均可在顯微鏡下完成，包括制備和修整根管通路、精細清理和成形根管以及完善的三維根管充填。其強大的多級放大功能和良好的照明系統使醫生能夠更順利并清晰地觀察根管形態和結構[18]，可使以往難以探查到的MB2根管口更容易被發現，并在其根管疏通過程中提供更好的視野，給術者呈現一個清晰可見的工作模式。同時也可減少憑臨床經驗和手感所致的醫源性損傷，提高根尖周病、牙髓病的治療成功率。如果我們比較十幾年前的研究結果，可以驚喜地發現，臨床上MB2的檢出率已經有了大幅度的提升，究其原因并不是由于牙齒本身根管解剖的改變，而是因為應用牙科顯微鏡之后醫生視野的清晰度大大提升，進而操作技能得到了顯著提高。

除了在治療方面的應用外，牙科顯微鏡上附帶的照相、錄像裝置也是記錄和保存診治過程的良好工具，可以完善醫患溝通，方便回顧研究和教學，必要時具有法律意義，還可減少醫生因坐姿不良導致的重復性勞損。研究表明，牙科手術顯微鏡已廣泛應用于常規根管治療的各個環節[19-21]，如定位隱蔽遺漏根管口、疏通細小和鈣化根管、去除根管內阻塞物、處理根管臺階及根尖偏移、修補穿孔和制作根尖屏障等。

本研究先后使用肉眼和牙科顯微鏡探查上頜第一磨牙MB2根管。與肉眼相比，牙科顯微鏡下MB2的檢出率提高了46.2%。表明牙科顯微鏡可提高上頜第一磨牙MB2根管的臨床檢出率，可作為臨床上尋找MB2根管的有效方法，從而進一步提高上頜第一磨牙根管治療的成功率。