上頜中切牙種植進入鼻腭管的研究進展

李慧杰，高 鶯,2

上頜中切牙缺失常影響患者的美觀、發音及咀嚼，其長期缺失更會增加后期修復難度。隨著材料與技術的不斷發展，種植牙成為上頜前牙缺失修復的首選方案[1]，但上頜中切牙缺失后常引起唇側骨壁吸收，而同時鼻腭管(nasopalatine canal，NPC)的存在導致種植術區骨量有限。目前，臨床考慮中切牙唇側骨板吸收可能影響長期美學效果，中切牙植入位點常偏腭側，故植體體部鄰近NPC，造成術中植體可能會進入NPC，影響種植成功率[2]。種植體進入NPC導致種植手術失敗的病例在國內外均有相關報道，為避免這一并發癥的發生，術者在上頜中切牙區進行種植手術前，應正確評估NPC的形態、直徑及位置，以便制定相應的預防措施。本文對上頜中切牙區種植NPC穿孔相關研究作一綜述，以期為臨床手術提供理論依據。

1 NPC穿孔率

目前關于上頜中切牙種植NPC穿孔發生率的研究方法不盡相同，可通過患者種植后拍攝CBCT的方法檢查和利用軟件進行虛擬植入評測。齊夢星[2]對127例上頜中切牙缺失后種植修復研究中發現種植體進入NPC 25例，占比19.69%。Jia等[3]分析了72例患者的CBCT的影像資料，在上頜中切牙位置使用虛擬植入程序植入種植體，并評估NPC穿孔的發生率，結果有12例(16.7%)顯示穿孔。Alkanderi等[4]進行模擬拔除上頜中切牙后即刻植入種植體研究時，發現NPC穿孔的發生率較低，預計為8%。無論術前采用虛擬程序評估NPC穿孔可能性，還是術后拍攝CBCT檢查植體是否侵犯NPC，其目的均是提醒術者在該區種植時需要密切關注種植體與NPC的關系。

2 影響NPC穿孔相關因素

2.1 解剖因素

NPC位于上頜中切牙內側，是口腔頂部與鼻腔底相通的路徑[5]。NPC內包含蝶腭動脈分支和腭降動脈分支及伴行靜脈，當NPC附近行種植手術或者復雜手術時損傷動脈分支及其伴行靜脈，可能發生術中出血[6]。有報道稱越靠近鼻底水平，NPC解剖結構變異程度越大，Stenson孔多達4～6個[7]。Mraiwa等[8]報道NPC的直徑大約4.6 mm(1.5 ～9.2 mm)，通常不超過6.0 mm；也有其他文獻[9-10]報告NPC直徑可能為2.59 mm，3.40 mm，3.61 mm，甚至達到11.05 mm，隨著年齡增加或牙齒脫落，NPC直徑也隨之變大。NPC在冠狀面數量區分可以分為單管型、雙管型、Y管型及多管型。Liang等[11]發現單管型最多，而Mraiwa等[8]研究表明Y管型者最多，強調NPC唇側壁形態對上頜中切牙種植手術影響較大，術者應特別關注非柱形膨隆形態的NPC，此類病例在種植過程更易穿孔。從正中矢狀面對NPC形態分類，通常包括柱形、錐形、漏斗形、沙漏形、梭形等，Jain等[7]提出NPC唇側骨壁與腭側壁走行相同的，即柱形最多，但Gil-Marques等[12]對150例患者測量了NPC的形狀，發現NPC最常見的形狀是漏斗形(31%)。NPC解剖形態的變異、NPC直徑、唇側骨厚度不僅受性別、年齡影響，在不同種族亦有差異。?z?akr-Tomruk等[13]研究157例土耳其成人的CBCT得出NPC在口腔側直徑為4.48 mm，鼻腔側直徑為2.88 mm，長度為10.87 mm，且冠狀面單管型最多見。郭明等[14]通過測量分析79例維吾爾族與81例漢族CBCT影像資料，發現維吾爾族NPC在中位及低位的唇側骨厚度、唇側骨高度及NPC長度均略大于漢族。Jayasinghe等[15]對50例斯里蘭卡人CBCT的圖像進行分析測量，發現NPC平均直徑為3.692 mm，平均長度為12.142 mm，多數呈漏斗狀，認為NPC解剖形態可能因國家及民族的生活習性和飲食習慣不同而有差異，在上頜中切牙區種植時要小心植體可能進入NPC。

2.2 影像學檢查

根尖片因投照角度、技師水平等因素造成頜骨影像有不同程度變形，曲面斷層片放大率在不同位置有所差異，范圍在8.30%～30.70%[16]，二者均無法準確定位NPC不同斷面解剖結構[17]，亦難以測量前牙區唇側骨量。而CBCT測量牙槽骨寬度、高度和形態的精確度明顯高于根尖片、曲面斷層片，且CBCT可顯示三維立體牙槽骨形態，能更加準確地測量NPC與剩余骨量的關系，在判斷唇(頰)側、舌(腭)側牙槽骨形態情況具有明顯優勢。Dantas等[18]利用不同品牌CBCT設備測量前牙區唇側骨壁的厚度，所有CBCT對前牙唇側骨量的診斷性能均很高，差異無統計學意義。

2.3 種植體及種植時機的選擇

Mardinger等[19]通過分析CBCT影像資料發現NPC與上頜中切牙種植位點平均35.6%(13%～58%)的可用骨量發生重疊，導致種植術區骨量難以容納常規直徑種植體[20]。Jia等[3]利用種植虛擬程序評估上頜前牙區放置柱形種植體NPC穿孔率是16.7%。

拔牙數月后會因為牙槽嵴的吸收，種植位點骨量減少；尤其上頜中切牙唇側骨板較薄且由束狀骨構成，吸收會更加顯著[21]，造成理想種植位點更加接近NPC。齊夢星[2]研究中報道延期種植植體進入NPC的比例約20%，經檢驗與即刻種植穿孔率相當，但應考慮其納入的即刻種植病例數量較少。Jia等[3]對72名患者上頜中切牙位置采用虛擬種植的方法，評估缺失中切牙后延期種植修復時NPC穿孔發生率，患者使用柱形種植體和錐形種植體穿孔率分別為25.0%、16.7%，均提示上頜前牙區缺牙后延遲種植NPC穿孔發生率高。

3 臨床檢查及診斷

術中備洞過程醫師若感覺器械有落空感，牙周探針探查可查驗NPC是否穿孔；術中或術后即刻拍攝CBCT對于判斷種植體進入NPC深度、NPC破損范圍有重要意義；若雖有NPC穿孔但植體初期穩定性尚可，術后1周、1個月、3個月應分別對患者上頜進行前腭部感覺及疼痛測試，可以用消毒棉球隨機探觸腭部判斷黏膜敏感度，也可用牙科探針和鑷子分別測試腭部銳痛、鈍痛，必要時使用視覺模擬量表(VAS)評估。齊夢星[2]認為種植體輕微侵入NPC前內側壁，不會出現明顯的前腭部感覺異常，但手術過程對NPC的過度損傷可能破壞內部神經血管解剖結構，引起上頜腭側局部組織麻木，她對25例種植體進入NPC的患者進行測試發現，部分患者種植術后前腭部感覺異常，但術后6個月基本恢復正常。de Mello等[22]考慮手術侵犯鼻腭神經后會導致前腭部感覺異常，雖然多數癥狀是暫時的，但也存在永久性感覺異常的風險，會影響患者對種植手術的認識及術后生活質量，提示NPC附近行種植手術需要謹慎，應提前告知患者NPC穿孔后前腭部黏膜短暫或永久性感覺改變的可能性。

4 預防措施

4.1 利用數字化技術規避風險

上頜中切牙缺失后，該位點的可用骨量減少，且NPC占據部分可用骨，因此術前拍攝CBCT有利于術者更全面地掌握種植區牙槽骨情況，有助于避免NPC穿孔，提高種植成功率。對于術前檢查發現上頜NPC唇側骨量不足的病例，直接自由手操作容易損傷NPC，可利用數字化技術提高手術精確性，輔助進行種植手術，并且利用計算機術前模擬植入種植體，對于有解剖結構限制的術區，可提前了解難點，減小術中偏差，避免誤傷NPC神經等[23-24]。Block等[25]的前瞻性隊列研究中納入714個植體進行完全引導(FG)和部分引導(PG)動態導航與自由手(FH)放置種植體進行了比較，對于FG導航、PG導航及FH的平均角度偏差分別為2.97°±2.09°、3.43°±2.33°、6.50°±4.21°，認為數字化導航在種植中的精準度更好。數字化口腔種植是口腔種植修復發展的趨勢，隨著數字化技術的不斷成熟，實現其精確種植，對美學區種植避免NPC穿孔、優化手術有重要的臨床作用。

4.2 選擇恰當植體及植入時機

中切牙缺失后種植位點可能靠近NPC，管前的骨寬度減小，為避免上頜中切牙種植術中發生NPC穿孔及復雜的骨增量手術，有學者[3,26-29]建議用錐形種植體、鈦鋯窄直徑種植體等方法解決前牙區骨量不足的問題，同時避免NPC穿孔。Jia等[3]的研究表明錐形種植體在上頜中切牙種植的NPC穿孔率為8.3%，顯著低于柱形種植體，表示在中切牙位點利用錐形種植體對降低NPC穿孔的發生率有益。施夢汝等[26]通過三維有限元分析，發現相同載荷下錐形種植體所受應力比柱形種植體小，建議臨床中盡可能應用錐形種植體，達到減少種植體與基臺接觸區應力集中的發生，避免植體折斷。錐形植體因外形逐漸縮窄的形態減小了根方NPC穿孔的可能性，但頸部骨量需求依舊較高，Block等[30]報道了238例應用3.25 mm窄徑種植體修復案例，其中57%在前牙區，未報道NPC穿孔相關并發癥及植體脫落等失敗案例，但需要考慮窄直徑種植體的力學特性受限，在長時間的應力作用下發生疲勞斷裂的風險更高[31]。鈦鋯(TiZr)合金在種植體的應用使得植體的抗拉強度和抗疲勞強度增加，Ioannidis等[28]報道17枚直徑3.3 mm鈦鋯種植體在前牙或前磨牙種植的成功率為100%，術后3年未發現機械并發癥，認為在骨量不足美學區使用鈦鋯窄直徑種植體可作為一種避免NPC穿孔的選擇方案。

Jia等[3]研究表示在對中切牙模擬種植時，即刻種植中使用柱形植體和錐形植體NPC穿孔率分別為8.3%、0.0%，而在延期種植中兩者分別為25%、16.7%，發現即刻種植的NPC穿孔發生率顯著低于延期種植，認為即刻種植可以減少NPC穿孔的發生。Alkanderi等[4]通過CBCT對217例患者進行數字化模擬種植修復，評估穿孔率，即刻種植僅有8%的病例出現NPC穿孔，其中只有27.78%的穿孔可以通過選擇短種植體來克服，并表示上頜中切牙區域即刻種植，可以預期NPC穿孔的發生率較低。因此在緊鄰NPC的上頜中切牙種植修復時建議盡量選擇早期種植，在規避NPC穿孔風險的同時可避免骨增量手術的實施。

4.3 NPC神經移位/移除術及骨增量

Artzi等[32]首次提出NPC鼻腭神經移位及同期塊狀骨移植并植入種植體的術式，隨訪9個月檢查發現骨結合形成，術后未見并發癥。Urban等[33]報告了20例鼻腭神經血管束側向移位結合同期骨增量手術的患者，擇期植入51枚植體，平均隨訪4.18年，種植體成功率100%，隨訪中未見前腭部感覺麻木、異常等種植并發癥出現。郭天奇等[34]報道了一例種植術前移位鼻腭神經同期植入種植體，術后6個月復診發現骨結合形成，1年半回訪無前腭部感覺及觸覺異常。雖然鼻腭神經移位可提供一定種植空間，但依舊存在骨量不足的情況。常規上頜前牙區骨增量手術是在唇側放置骨移植材料，Rosenquist等[35]提出將NPC內神經血管束去除并在其間充填下頜骨骨屑，為上頜中切牙缺失的患者種植位點提供骨量，術后4～5個月植入植體，發現NPC均被松質骨充填，6月后進行上部修復，影像資料顯示種植體骨結合良好，且患者前腭部與術前相比無不適。Penarrocha等[36]經一項回顧性研究也發現上頜無牙頜患者刮除NPC內容物充填骨移植材料，同期植入種植體，種植體存留率84.6%。因此針對中切牙缺失和(或)骨量不足的病例，根據患者意向可考慮將NPC內容物移位或剝離去除進行骨增量從而為種植手術提供位點。

5 處理方法

5.1 定期隨訪

齊夢星[2]對25例種植體進入NPC的病例進行報道，種植體進入NPC平均深度和長度在男性為(1.30±0.50)mm、(5.46±2.38)mm，女性為(1.10±0.53)mm、(5.21±3.27)mm，術中術后未對破損做相關處理，術后發現骨結合尚可，雖然術后短期內有不同程度前腭部感覺不適，但癥狀均在3個月內改善，考慮是管內鼻腭神經血管束自身愈合能力突出。李志進等[37]對NPC穿孔寬度≤1.5 mm、高度≤5 mm的6個病例，經松解穿孔處神經血管束后植入種植體；而NPC穿孔寬度>1.5 mm、高度>5 mm的3個病例，通過去除NPC內容物后植入種植體，并同期進行骨增量，除后者有1例出現前腭部輕度麻木，并于3個月后恢復，其余病例未見相關并發癥。Artzi等[32]報道種植體進入粗大NPC中，術后9個月影像資料顯示：種植體周圍有成骨現象，沒有觀察到其他并發癥和(或)感覺喪失，認為植體輕微侵入NPC，僅破壞其前壁，對NPC內容物損傷較小。Cavallaro等[38]通過回顧文獻也認為，種植術中預備窩洞時導致NPC較小的穿孔，術中發現的可能性較低，無明顯癥狀不需要處理。

5.2 重新植入

理論上種植體不應該侵犯NPC解剖結構，種植體進入NPC引起的感覺神經損傷可能是永久性，且術后骨結合失敗的案例有相關報道[22,36,39-40]。Steinberg等[39]表示種植手術中備洞鉆或種植體侵入NPC太多，將造成永久性神經損傷，且種植區骨壁喪失、軟組織長入，導致種植體骨結合失敗風險增加。出于NPC穿孔范圍過大，影響種植體骨結合的考量，de Mello等[22]建議取出種植體，重新選擇種植方案更有利于長期效果。因此NPC穿孔較大或感覺異常明顯時，考慮擇期重新植入種植體或者術中適當剝離穿孔部位的神經血管束，避免NPC穿孔導致種植體與軟組織直接接觸，干擾骨結合影響手術結果。

6 小 結

根據美學區種植共識，上頜中切牙種植手術時為保證足夠唇側骨量種植體位點往往偏向腭側，NPC是該區域種植時不可避免的解剖結構，醫師應結合術前三維影像資料將NPC確切位置可視化，選擇恰當手術時機，術中應用合適直徑及形態種植體，配合使用數字化技術，降低NPC穿孔率。