我國衛生資源配置公平性研究綜述

朱陽杰，唐 康，劉同同，王胤丞，張鷺鷺

(海軍軍醫大學衛生勤務學系衛生勤務學教研室，上海 200433)

改革開放以來，中國經濟發展取得舉世公認的成就，經濟的巨大成就顯著提高我國衛生資源的總量和質量，但衛生資源投入和配置不平衡的問題仍然存在[1]?，F今我國的主要矛盾是“人民日益增長的美好生活需要與不平衡不充分發展之間的矛盾”，衛生領域也存在“人民日益增長的衛生需求與衛生資源供給不平衡不充分”的矛盾。衛生資源的公平配置，有利于提高衛生服務的可及性，促進全體居民的健康。為使有限的衛生資源發揮最大社會效益，我國學者圍繞衛生資源配置公平性開展大量研究，本文將從衛生資源配置公平性常用評價方法和我國衛生資源配置公平性研究進展兩方面進行綜述。

1 衛生資源配置公平性常用評價方法

1.1 洛倫茲曲線(Lorenz curve)和基尼系數(Gini-coefficient)洛倫茲曲線是由美國統計學家Max O. Lorenz于1905年首次提出，用于研究國民收入在國民之間的分配問題。在衛生領域，洛倫茲曲線被用來評價衛生資源配置的公平性[2]。橫軸代表研究區域人口(按衛生資源遞增順序排列，即從資源最少的人開始，到資源最多的人結束)的累計百分比，縱軸代表研究區域衛生資源的累計百分比(圖1)。如果衛生資源在人群之間平均分配，那么洛倫茲曲線就是一條對角線。越是偏離對角線，表明衛生資源配置的公平性越差。

圖1 洛倫茲曲線

基尼系數是在洛倫茲曲線基礎上計算得出的，是衡量不公平性程度的指標，可用于不同人口規模的單位間直接比較?；嵯禂岛吐鍌惼澢€只能評價總體公平性，無法分析配置差異的具體來源?；嵯禂等≈捣秶鸀?～1，小于0.3，表示處于公平狀態；0.3～0.4之間，表示相對公平狀態；大于0.4，表示警戒狀態；大于0.6，表示高度不公平狀態[3]。

1.2 泰爾指數(Theil index)泰爾指數最早由荷蘭經濟學家H. Theil提出，該方法使用熵的概念來評估收入的不公平性和差異性。泰爾指數能將總體差異分解為組間差異和組內差異，并衡量二者對總體差異的貢獻，但該方法忽略地理因素對公平性的影響。泰爾指數取值范圍為0～1，值越小，表示衛生資源配置公平性越好，反之亦然[4]。

1.3 集中曲線(Concentrationcurve)和集中指數(Concentrationindex)集中曲線的Y軸表示衛生資源累計百分比，X軸表示收入水平從低到高排列后的人口累計百分比，對角線為絕對公平線，越是偏離對角線，公平性越差[5]。集中指數是研究與社會經濟因素相關的某一變量不公平性程度的指標，它動態反映個體經濟收入對該變量的影響。運用于衛生經濟領域時，能夠反映社會經濟水平對衛生資源配置公平性的影響，但該指標僅計算收入相關的不平等，沒有考慮其他隨機變量和醫療服務提供本身的不公平性。集中指數取值范圍為-1～1，小于0，曲線位于絕對公平線上方，表示衛生資源過多地配置在低收入群體；大于0，曲線位于絕對公平線下方，表示衛生資源過多地配置在高收入群體；等于0，表示衛生資源公平配置[6](圖2)。

圖2 集中曲線

1.4 集聚度(Agglomeration degree)衛生資源集聚度(Health resource agglomeration degree)指某地區在占上一層級區域1%的地理面積上集聚的衛生資源數量的比例。人口集聚度(Population agglomeration degree)指某地區在占上一層級區域1%的地理面積上集聚的人口數量的比例[7]。衛生資源集聚度等于1，表示按地理分布，配置絕對公平；大于1，表示該地區公平性較好。衛生資源聚集度與人口聚集度比值等于1，表示按人口分布，配置絕對公平，該地區衛生資源滿足居民衛生服務需求；大于1，表示該地區衛生資源過剩；小于1，表示該地區衛生資源不足。該方法的優勢在于綜合考慮人口和地理因素對配置公平性的影響。

1.5 阿特金森指數(Atkinson index)該指數由英國經濟學家Anthony Barnes Atkinson提出，主要用于評估收入的公平性，后逐漸應用于衛生資源配置的研究中[8]。取值范圍為0～1，值越小，公平性越高。阿特金森指數相比于基尼系數，敏感性更高[9]。但由于該方法的不平等厭惡參數ε取值具有較強的主觀性和變動性，目前運用阿特金森指數的研究不多[10]。

1.6 差別指數(Index of dissimilarity)該指數常用于表示某社會經濟特征不同水平人群的健康公平程度，也可以用于評估某區域的相對衛生資源量與對應的人口或地理面積比例間的差異程度，從而衡量該地區衛生資源配置的公平性[11]。差別指數取值范圍為0～1，值越小，表示公平性越高。

2 我國衛生資源配置公平性研究進展

衛生資源的公平配置一直是區域衛生規劃的研究熱點，我國學者主要圍繞配置區域、重點人群、特定疾病等方面開展研究。

2.1 針對配置區域研究者通常在省、市、縣三個層級對區域內衛生資源配置公平性進行評估。Sun Jian等人[12]采用基尼系數和集中指數對我國2011—2015年31個省級行政區衛生資源配置和衛生服務利用的公平性進行分析，發現我國衛生機構、床位、人力資源配置公平性均呈逐年改善的趨勢。需要注意的是，該研究中基尼系數按人口分布小于0.2，處于配置公平狀態，按地理分布大于0.6，處于高度不公平狀態，說明衛生資源在地理分布上的差異明顯大于按人口分布，這可能與我國衛生資源的配置是以轄區內人口而非地理面積為參考標準有關。張鷺鷺等人[13]利用洛倫茲曲線和基尼系數對山東省某市衛生人力和床位資源進行評價，同樣發現人口公平性優于地理公平性。Pan Jay等人運用基尼系數衡量我國2 043個縣級行政區醫療床位配置情況，發現相比于東部和中部地區，西部地區公平性最差。Cao Xiaolin等人[14]利用泰爾指數分析我國醫師配置公平性，發現總體差異主要來自城鄉差異。林晨蕾等人[15]同樣發現城鄉差異對福建省護士和醫師配置的總體差異貢獻最大。

2.2 針對重點人群重點人群通常包括老年群體、孕產婦和兒童。曾靚等人[16]針對老年人口，采用基尼系數和泰爾指數對上海市社區衛生服務中心人力配置及財政投入進行研究，發現總體較為公平，但人口公平和地理公平在地區之間和地區內部仍存在不可忽視的差異。Huang Minyuan等人[17]利用基尼系數對湖南省婦幼保健資源配置公平性進行評價，結果顯示人口公平性優于地理公平性，并且萬元以上設備和助產士的配置公平性最差。曾文麒等人[18]使用洛倫茲曲線和基尼系數對四川省兒科衛生資源配置進行評估，發現資源配置呈“倒三角”，按人口分布處于警戒狀態，而按地理面積分布則處于絕對不公平狀態。

2.3 針對特定疾病學者根據人群所患疾病不同，分別對相應衛生資源配置公平性進行分析。Yang Yong等人[19]利用泰爾指數對卒中患者醫療費用支出和衛生服務利用公平性進行評價，結果顯示參加城鎮職工醫療保險患者的公平性均優于參加城鎮居民醫療保險患者，這可能是因為前者保障范圍更廣、報銷比例更高，不同地區的患者都可以選擇更全面的治療[20]。徐秋月等人[21]采用基尼系數和泰爾指數分析北京市精神衛生服務資源配置，發現床位、醫師、護士配置公平性均較差，且地理維度公平性處于高度不公平狀態。Yan Ke等人[22]利用基尼系數和集中指數對我國2010—2014年急救醫療資源配置進行評估，發現按人口分布處于公平狀態，按地理分布處于警戒狀態，并有公平性逐漸下降的局勢，同時發現急救醫療資源的利用更傾向于富裕地區。

3 總結與展望

綜上所述，社會經濟的快速發展使得我國衛生資源總量顯著增加，配置公平性逐年改善，但地區和城鄉之間仍存在配置不均衡現象。隨著衛生資源的公平配置越來越受到學者關注，相關研究取得較大進展，評價方法也不斷豐富和完善，但仍存在一些不足。首先，部分研究結果缺乏縱向可比性，僅選取某個時間點評估不同區域公平性差異，無法分析公平性在時間縱向上的發展趨勢。其次，研究對象大多局限于床位、人力、設備等外生性衛生資源，忽略對醫學科技、臨床學科、高級人力等內生性衛生資源的研究[23]。最后，部分研究評價方法單一，不能反映所有的配置差異問題。建議探索構建包含多種評價方法的綜合指標，減少單一方法產生的片面性，使評價結果更貼合實際，增強橫向和縱向兩個維度的可比性，并滿足二類衛生資源評價需求。當然，不能僅從評價方法上對衛生資源配置的公平性進行研究，還要認識到衛生資源的公益屬性，考慮公平性產生的社會經濟價值以及其他因素對公平性的影響，全面、深入地對公平性進行評價，促進衛生資源優化配置，使民眾在“病有所醫”的基礎上，實現人人享有基本醫療衛生服務。