PDCA循環在醫院安全事件管理中的應用

劉曉慶， 嚴育忠， 趙江霞

(1.上海健康醫學院附屬周浦醫院質量控制管理辦公室,上海 201318；2.上海健康醫學院附屬周浦醫院科研部,上海 201318；3.上海健康醫學院附屬周浦醫院院長辦公室,上海 201318)

作為“患者安全目標”之一，醫院安全 (不良) 事件報告既是有效防范醫療風險的重要工具，也是衛生行政機構開展評審評價的重點內容[1]。如何堅持以病人為中心、提高醫療質量、保障醫療安全，特別是運用管理工具持續改進醫療機構質量管理體系，已成為醫院管理者急切需要解決的問題。 上海市某醫院以等級醫院評審為契機，運用 PDCA 循環理論，針對現存問題制定改進計劃并落實，推動醫院安全不良事件管理體系持續改進，在醫院營造良好的安全文化。

1 資料與方法

1.1 一般資料資料來源上海市浦東新區的三級綜合性醫院，年開放床位700余張，年出院患者約3萬人次。

1.2 方法將PDCA 循環管理理論應用于醫院安全(不良)事件管理工作中，完善醫院安全(不良)事件管理體系。

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 調查現狀 醫院安全(不良)事件報告由發起人將事件報告至主管職能部門，按季度匯總至質控辦。上報途徑多樣，各科室對相關知識及報告途徑知曉率低。2017年度，全院共計報告醫院安全(不良)事件76件，與《三級綜合醫院評審標準( 2018年版) 》A級標準(年報告≥20 起/100 張床)還有較大距離，且遠低于WHO統計的住院患者中有 3.7%～16.6% 曾經發生過醫療不良事件的水平。

1.2.1.2 制定目標 結合等級醫院評審背景，將醫院安全(不良)事件的百張床位報告數提升至三級綜合醫院評審標準A級水平，在院內形成良好的安全文化氛圍。

1.2.1.3 分析原因 通過頭腦風暴、魚骨圖等方法得出原因為：①管理制度不完善；②上報流程繁瑣；③人員對不良事件上報認識不足；④缺乏安全無責的上報環境。

1.2.1.4 制定計劃 從四個方面改進管理：①完善管理制度；②建立信息化報告平臺，簡化流程，統一口徑；③提高醫務人員上報意識；④制定獎懲措施，營造積極、安全、無責的上報環境(圖1)。

圖1 醫院安全(不良)事件百張床位上報數低的原因分析

1.2.2 實施階段

1.2.2.1 完善管理制度 ①修訂《XX 醫院安全( 不良)事件主動報告制度》并發布紅頭文件；②將不良事件按類別歸口到主管職能部門；③明確醫院安全(不良)事件的等級劃分、報告方式和時限要求等內容。

1.2.2.2 建立直報信息系統 引入醫院安全(不良)事件管理系統，統一由此系統直報。該系統基于醫院內網，登錄網頁即可填報，報告人只需按照不同模塊下預設的模板逐項填寫即可，多數內容可借助下拉框或選項填寫，極大地縮減工作量。為減輕員工顧慮，還設置匿名選項。平臺集上報、審核、反饋、動態警訊及匯總分析等流程于一體，相關人員能夠及時了解事件的處理動態，形成閉環管理模式。

1.2.2.3 強化培訓 ①通過授課、現場演示、線上線下結合等方式，提升培訓效果和覆蓋面；②將相關知識編寫至員工應知應會口袋書；③通過問卷星平臺發布考試內容，并由專人不定期進行提問督導。

1.2.2.4 建立獎罰機制 營造積極、安全、無責的上報環境，鼓勵主動、及時報告，對主動報告的人員和科室，給予免責、減輕處罰或獎勵，并與科室綜合目標相關聯。對于瞞報、漏報、謊報等情況經查實者，給予相應的處罰。

1.2.3 檢查階段 檢查相關制度在實際工作中能否得到有效落實，上報系統是否運轉正常。收集分析實施階段前后安全(不良)事件主動報告數量及員工對相關知識的知曉率，評估措施效果。

1.2.4 處理階段 在全院大力推廣醫院安全(不良)事件管理系統，由質控辦統一管理，督促各環節及時完成審核處置，每季度總結分析，每半年度將檢查結果及典型案例通過醫院質量與安全管理委員會通報，對成功的經驗加以肯定并予以標準化在全院推廣，對失敗的教訓進行總結、分析，針對問題提出預防和糾正措施，沒有解決的問題則進入下一個 PDCA循環。

1.2.5 統計學方法 采用 SPSS21.0 軟件進行數據統計分析，計數資料采用χ2檢驗，正態分布計量資料采用t檢驗來進行改善前后比較，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不良事件百張床位報告數增加 差錯防范意識增強采取對策后，不良事件上報數從2017年的76 件上升到2018年的227件，百張床位報告數由10.54件上升至31.48件，達到三級綜合院評審條款中A級標準的要求，差異具有統計學意義(P<0.05)。在報告的不良事件中,Ⅰ、Ⅱ級事件報告率較前降低，Ⅳ級事件報告率較前增加，差異具有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 醫院安全(不良)事件上報情況匯總

2.2 員工對不良事件相關知識的知曉率提高通過問卷星平臺開展考試，以考試成績評價員工對不良事件相關知識的整體知曉情況，并對上報途徑知曉情況做專項分析。結果顯示，員工對不良事件相關知識的考試得分由72.95±10.93提升至95.76±5.78分，對上報途徑的知曉率由61.40%提升至98.20%，差異具有統計學意義(表2)。參與報告的人員類別也從3類增加到7類。

表2 員工對不良事件相關知識的知曉情況(n=1 064)

3 討 論

根據事故冰山理論，一件暴露出來的安全(不良)事件往往有成百上千的不良行為隱藏其后，更需要重視質量“冰山暗礁”的危害性，通過持續改進來防患于未然[2]。從根本上而言，“提高百張床位的不良事件報告數”的目標只是醫院安全文化建設中的階段性目標。將錯誤呈現出來，充分發現問題和隱患，汲取教訓，總結經驗，才能更好地對行為進行糾正和重塑，減少不良事件的發生。

PDCA 循環是全面質量管理遵循的科學程序，其目的主要是防患于未然，在提升醫療質量，保護患者安全的同時，尋找經驗并持續改進。將其運用到醫院安全(不良)事件管理中，可使其更加科學、有效、規范[3]。通過PDCA循環，改變不良事件管理原來只關注結果的粗放型管理模式。在信息化平臺的大力支持下，通過完善制度、強化培訓、制定獎懲措施等途徑，在院內建立基于自愿性、保密性、非懲罰性的不良事件直報管理體系，明顯改善醫院不良事件的上報情況，這與邢健紅等[4]的研究結果相一致。其中，Ⅰ、Ⅱ級事件報告較前減少，Ⅳ級事件報告大幅增加，員工對不良事件相關知識知曉率提高，說明在正確的質量與安全觀念引領下，員工的差錯防范意識增強，通過規范自身行為，互相學習，減少高風險差錯事故的不斷出現。綜上所述，在醫院安全(不良)事件管理中應用PDCA循環能帶動醫院管理質量的提升，形成良好的安全文化氛圍。