全內鏡下椎板開窗減壓術(Endo-LOVE)治療青壯年鈣化型L5/S1椎間盤突出癥

宋坤鋒 馬海軍 周紅剛

(河南省直第三人民醫院椎間盤中心，鄭州 450006)

青壯年腰椎間盤突出患病率日趨升高[1]，尤其L5/S1椎間盤突出并鈣化[2]，通常以開放手術為主，但存在出血多、恢復慢、腰椎活動受限等并發癥[3,4]。青壯年鈣化型腰椎間盤突出癥(calcified lumbar disc herniation，CLDH)具有突出物較大且硬、與周圍硬膜囊和神經根等粘連、術中有效操作空間小等特點。由于工具、技術等的限制，對于L5/S1CLDH，大部分內鏡醫生會采取經椎板間入路，突破黃韌帶[5]，將工作套管置入硬膜囊及神經根的腋下操作，但這種情況極易擠壓損傷馬尾神經或S1神經根，尤其椎板間窗狹窄伴鈣化型椎間盤突出。我們對CLDH采用微創全內鏡下椎板開窗減壓術(即Endo-LOVE技術)，具有操作簡單、開窗安全高效等優勢。本文回顧性分析2018年4月～2020年10月Endo-LOVE技術治療青壯年鈣化型L5/S1腰椎間盤突出癥56例1年以上的隨訪結果，探討其近期療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男38例，女18例。年齡16～45歲，(33.7±12.6)歲。病程3～36個月，(13.5±10.2)月。均以單側肢體放射痛及麻木感為主，左側25例，右側31例，直腿抬高試驗均陽性(<70°)。腰椎MRI提示L5/S1椎間盤突出，突出方向與患側S1神經根的位置關系[6]：腋下型27例，肩型22例，混合型7例。腰椎椎管均有不同程度狹窄，但腰椎動力位片提示無明顯腰椎不穩。

納入標準：①單側下肢放射痛和(或)麻木感，患側直腿抬高試驗<70°，可伴下腰痛或鞍區麻木；②腰椎MRI或螺旋CT檢查證實為L5/S1鈣化型椎間盤突出，可伴有髓核突出或脫出，并與癥狀及體征相符合；③保守治療3個月無效或癥狀反復發作時間≥3個月。

排除標準：①45歲以上的中老年患者；②多節段椎間盤突出；③既往有L5/S1后路手術史；④合并腰椎不穩、腰椎感染、腰椎腫瘤、腰椎骨折、上運動神經元損害等病變；⑤椎間孔區及椎間孔外區的目標減壓。

1.2 手術方法

采用Endo-LOVE技術[7]。使用上海懋煜醫療(集團)有限公司Endo-Surgi/Standard脊柱內鏡手術系統。俯臥位，C臂X線機透視定位L5/S1椎板間隙，患側中線旁開約1 cm標記。靜脈基礎麻醉(右美托咪定+舒芬太尼)聯合局部浸潤麻醉(0.75%利多卡因)。沿標記點0.75%利多卡因局部浸潤麻醉，留置針頭，再次透視確定L5/S1節段及最佳入路點(上下椎板緣交點內緣)。沿入路點切開皮膚約0.7 cm，依次置入導桿、擴張管，最后置入U形頭工作套管，再次透視定位，確認責任節段無誤，置入點及深度均理想。鏡下用射頻消融電極清理暴露椎板間黃韌帶、L5椎板下緣及S1椎板上緣，可視化環鋸對L5椎板下緣及S1外上緣依次部分切除，45°髓核鉗去除部分黃韌帶，鏡下充分暴露同側硬膜囊及神經根。射頻電極止血，探查神經根腋下，暴露鈣化椎間盤并用骨鑿鑿除。探查神經根肩上，同樣用骨鑿鑿除鈣化椎間盤，取出盤內退變疏松的髓核碎片，射頻電極在盤內消融。囑患者咳嗽，觀察神經根松弛度及硬膜囊搏動均良好。術后平臥位查雙下肢直腿抬高試驗陰性(>70°)。

1.3 術后處理

術后在復蘇室觀察1小時，檢查下肢運動、感覺功能，無異常后返回病房，禁食水2 h，絕對臥床24 h后，佩戴腰圍下床活動。術后地塞米松10 mg靜脈滴注3天。術后第2天復查腰椎CT、MRI，判斷突出間盤鈣化物摘除以及椎管減壓情況。出院標準：①術前疼痛麻木等癥狀明顯緩解或消失，視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)<3分；②佩戴腰圍，直立行走3 min，無跛行，癥狀無明顯變化；③復查MRI及CT對比術前可見神經根復位，殘余鈣化物未擠壓神經根；④手術切口愈合良好，換藥時無紅腫、滲出等表現。

術后1個月內盡量臥床休息，避免彎腰、扭腰、負重及久坐久站，必要下床行走時，需在腰圍支撐保護下直立行走，時間<30 min。術后1個月后開始堅持床上腰背肌功能鍛煉及直腿抬高訓練，以增強腰部及下肢肌力。出院后3、6、12、24個月門診復查MRI及CT，評估腰腿痛VAS評分，Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)。末次隨訪按照MacNab標準評定療效[8]。

2 結果

56例均順利完成Endo-LOVE手術，術中透視2～4次，(2.1±0.7)次。手術時間70～130 min，(83.5±25.2)min；術中出血量20～50 ml，(30.0±6.6)ml；住院時間5～8 d，(6.6±1.3)d。術中無神經根損傷、硬膜囊撕裂。術后3例下肢麻木感，1周后均恢復，術后無出血、感染等并發癥。術后各時間點腰腿痛VAS、ODI與術前比較均顯著改善(P<0.01)，術后12個月較術后6個月無持續改善(P>0.05)，見表1。術后隨訪12～24個月，(14.2±8.3)月。按照MacNab標準，優40例，良11例，可5例，優良率91.1%(51/56)。術后均未復發。典型病例資料見圖1。

表1 術前和術后各時間點VAS及ODI結果

3 討論

經皮內鏡技術廣泛用于腰椎間盤突癥[9～11]，但對L5/S1CLDH，由于多種因素其應用受到一定限制[12]。隨著微創器械和技術的飛速發展，有報道采用Endo-LOVE治療椎間盤突出癥取得滿意療效[13,14]。除椎間孔型和極外側型椎間盤突出，其余的椎管內椎間盤突出類型均為Endo-LOVE的適應證。L5/S1椎板間窗的大小是內鏡下后入路順利切除CLDH的重要因素。傳統的經皮椎板間入路椎間孔鏡髓核摘除術(percutaneous endoscopic inter laminar discentomy，PEID)在處理L5/S1腋下型椎間盤突出且椎板間窗寬大時確實有很大優勢，但對于鈣化型椎間盤突出伴椎板間窗狹窄，由于神經及硬膜囊的正常解剖位置改變，繼發椎管狹窄和神經根處于功能受損臨界狀態，傳統的PEID處理起來非常棘手。趙金龍[15]報道PEID治療L5/S1CLDH 27例，隨訪16～27個月，平均25.2月，MacNab標準優良率92.6%(25/27)，2例術后短期下肢麻木感。當遇到椎板間窗狹窄工作套管置入困難時再擴大椎板間窗，增加手術時間和神經損傷風險。張萬標等[16]也采用PEID治療36例L5/S1CLDH，但排除了椎板間窗狹窄、椎管狹窄以及中央型突出伴馬尾神經癥狀的病例。王飛雄等[17]也提到采用PEID處理L5/S1CLDH對椎管內干擾大，需要全麻或硬膜外麻醉，且術中容易損傷硬膜囊及神經根。

Endo-LOVE技術特點：①不依賴鏡下動力磨鉆的情況下，使用鏡外環鋸處理L5椎板下緣、S1椎板上緣以及S1上關節突內側緣；②打開同側黃韌帶起止點后，能夠輕松切除同側黃韌帶，完成硬膜囊及神經根背側的減壓，直觀顯露突出鈣化的椎間盤及受壓神經根，減壓過程對神經根刺激小，減少術中擠壓或損傷神經根風險[13]，并對S1神經根進行360°減壓松解；③對關節突關節破壞少，對脊柱穩定性影響小[18]；④術中透視次數較傳統椎間孔鏡技術少，有開放手術經驗的脊柱醫師便于掌握，學習曲線較短[13]。本研究中，我們采用Endo-LOVE技術，局麻下利用全可視化環鋸擴大椎板間窗，56例均無嚴重并發癥發生，隨訪12～24個月，優良率91.1%(51/56)，近期療效滿意，與文獻[5,13,19]報道相近。

我們的手術技巧：①術中定位應將工作套管“鴨舌”置于同側椎板間窗中央或上下關節突交界內緣。②工作通道建立后可視化環鋸減壓順序，應先從L5椎板下緣近棘突根部向外側切除至上下關節突關節交界部，再從S1椎板上緣近棘突中線向外側切除至上關節突內側面，暴露黃韌帶上下起止點，上關節突內側面可以使用鏡下骨鑿或鏡下椎板咬骨鉗去除，以充分松解神經根背側。③在可視化環鋸切除椎板上下緣時覆蓋骨面1/2鋸或2/3鋸，避免覆蓋滿鋸，以方便觀察環鋸深度。先逆時針旋轉環鋸，當鋸齒均沒入骨質后，再改成順時針或往復鋸，避免環鋸打滑或誤入椎弓根。在環鋸將要切透椎板時，緩慢旋轉環鋸，并改變用力方向，即可切掉骨塊，避免環鋸突然突破椎板下層而損傷神經或硬膜。④對于青壯年L5/S1CLDH，無論椎板間窗大小，均需要椎板開窗切除同側黃韌帶，背側徹底減壓，以擴大視野，提高操作靈活度以及安全性。⑤鏡下用射頻消融電極徹底止血，并充分分離暴露突出鈣化的椎間盤，采用鏡下骨鑿、鏡下環鋸、椎板咬骨鉗等器械，小心去除頂壓神經根的鈣化物。由于背側已充分減壓，不必完全切除硬膜囊腹側及無癥狀側的鈣化物[20]，否則容易引起神經根和硬膜囊損傷，增加手術時間及出血。

綜上所述，Endo-LOVE治療青壯年L5/S1CLDH簡單實用，尤其是椎板間窗嚴重狹窄以及肩型CLDH。該技術總體手術安全性可控，容易普及，近期療效滿意，遠期療效還需進一步隨訪觀察。