138例造影輸卵管迂曲上舉不孕癥患者宮、腹腔鏡診治結果分析

黃彥文 李留霞 郭瑞霞 朱 迎 張艷艷 劉艷芳 宋若玲

(鄭州大學第一附屬醫院婦產科，鄭州 450052)

不孕癥指有規律的無保護性生活12個月及以上未實現臨床妊娠[1]，輸卵管因素是常見的不孕因素之一。子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)是檢查輸卵管通暢與否最常見的方法，在一定程度上能夠簡便、快速地診斷輸卵管是否通暢及盆腔內環境[2]。臨床實踐中，部分不孕癥患者HSG顯示輸卵管迂曲上舉。HSG的準確性及此特征對妊娠的影響仍存在爭議。本研究回顧性分析2015年3月～2019年3月因不孕癥行HSG檢查顯示輸卵管迂曲上舉并接受宮、腹腔鏡聯合手術138例的臨床資料，探討其診治結果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組138例，年齡20～43歲，(28.8±4.5)歲。不孕年限1～15年，中位數2.5年。原發不孕65例(47.1%)，繼發不孕73例(52.9%)。多囊卵巢綜合征26例。痛經23例，下腹脹痛或腰骶部酸痛6例。盆腹腔手術史32例(2次手術史9例)，其中剖宮產21例，異位妊娠保守手術8例，其他腹部手術(闌尾切除、卵巢囊腫剝除等)12例。異位妊娠藥物保守治療史3例。盆腔炎史15例。婦科檢查子宮活動受限或粘連固定8例，宮體或附件區壓痛13例，子宮直腸陷凹或宮骶韌帶有觸痛5例。超聲提示子宮與腹壁粘連5例，附件區積液5例，輸卵管系膜囊腫7例。9例術前CA125升高(≥35 U/ml)，35.2～44.1(38.9±3.0)U/ml。HSG由2位放射科和婦科主任醫師共同閱片，顯示輸卵管走行迂曲，造影劑充盈并流出盆腔，傘端高于宮底水平(圖A)，診斷輸卵管迂曲上舉。

納入標準：①有生育要求且不孕時間1年以上，無男性不育因素；②HSG顯示輸卵管迂曲上舉；③合并排卵障礙者經藥物治療后可正常排卵；④病歷及隨訪資料完整。

排除標準：①HSG顯示輸卵管傘端閉鎖積水；②術前彩超提示卵巢囊腫、子宮黏膜下肌瘤、直徑>4 cm的肌壁間肌瘤[3]、直徑>2 cm的子宮內膜息肉[4]；③中、重度宮腔粘連[5]；④生殖系統畸形；⑤遺傳、內分泌、免疫等因素導致的不孕；⑥術后行輔助生殖技術助孕。

1.2 宮、腹腔鏡聯合手術方法

月經干凈后3～7 d行宮、腹腔鏡聯合手術。氣管插管全麻，行腹腔鏡探查，全面了解盆腹腔情況，在腹腔鏡監視下行子宮輸卵管通暢性檢查(亞甲藍通液)。采用北京協和醫院盆腔粘連評分系統[6]判斷盆腔粘連程度(圖B)，根據盆腔粘連的致密程度、范圍、有無子宮直腸陷凹封閉、卵巢及輸卵管與周圍組織有無粘連、輸卵管傘端是否閉鎖等進行量化評分，總分2～5分為輕度粘連，6～9分為中度粘連，10～14分為重度粘連。輸卵管微小病變包括輸卵管黏膜橋、系膜囊腫、傘端包莖、泡狀附件、副傘口等[7]。發現異常給予相應處理，如盆腔粘連松解(圖C)、子宮內膜異位癥(內異癥)病灶去除、輸卵管微小病變處理等。宮腔鏡檢查了解宮腔情況，如有小息肉、輕度宮腔粘連予以處理。輸卵管通而不暢(亞甲藍通液時阻力大，傘端少量染液流出)等阻塞者在腹腔鏡監視下經宮腔鏡行COOK導絲輸卵管插管疏通。

圖1 患者32歲，繼發不孕，既往盆腔炎史，術前HSG顯示左側輸卵管迂曲上舉，傘端高于宮底水平(A)，腹腔鏡下見左側輸卵管與同側盆壁及卵巢之間粘連，盆腔粘連評分10分(B)，解除輸卵管與周圍組織粘連，恢復卵巢及輸卵管間相對正常解剖(C)，術后4個月妊娠，孕39周順娩1女活嬰

1.3 術后處理和隨訪

術后常規靜脈應用抗生素治療5天，行輸卵管插管者術后3天及下次月經干凈3～7 d分別行輸卵管通液。術后1個月開始備孕，合并排卵障礙者術后促排卵治療。2021年5月集中收集復診記錄，電話追訪統計妊娠時間及妊娠結局。

2 結果

2.1 宮、腹腔鏡手術探查結果

138例中，盆腔正常15例(10.9%)，其余123例(89.1%)有1至多種盆腔或輸卵管病變，主要包括盆腔粘連120例(87.0%)，輸卵管微小病變69例(50.0%)，內異癥42例(30.4%)(按美國生育協會1997年修正的內異癥分期標準[8]，均為輕度，Ⅰ期31例，Ⅱ期11例，無Ⅲ、Ⅳ期)，見表1。

表1 138例不孕癥患者宮、腹腔鏡聯合探查結果[n(%)]

2.2 宮、腹腔鏡術后妊娠結果

138例術后自然妊娠率73.2%(101/138)，其中宮內妊娠率68.1%(94/138)，異位妊娠率5.1%(7/138)?；町a率60.9%(84/138)。不同臨床特征不孕癥患者宮、腹腔鏡術后妊娠結果見表2。94例宮內妊娠中，術后1～33個月獲得妊娠，其中術后6個月內妊娠48例(51.1%)，7～12個月32例(34.0%)，累計12個月妊娠80例(85.1%)；13～18個月妊娠6例(6.4%)，累計18個月妊娠86例(91.5%)；18個月以后妊娠8例(8.5%)。

表2 不同臨床特征不孕癥患者宮、腹腔鏡術后妊娠結果[n(%)]

3 討論

3.1 盆腔粘連是HSG輸卵管迂曲上舉的最常見原因

本組138例HSG顯示輸卵管迂曲上舉的不孕癥患者中盆腔粘連率高達87.0%。盆腔粘連可影響盆腔正常生理解剖結構，粘連帶在輸卵管周圍及盆腔臟器之間形成時，可導致輸卵管折角、扭曲、硬化、管壁增厚、傘端閉鎖或輸卵管積水。因此，可根據HSG顯示的輸卵管走行初步判斷盆腔是否粘連。輸卵管傘端與盆壁或周圍組織粘連，造成輸卵管傘端固定于盆腔及周圍組織，當傘端粘連位置較高時，HSG可清晰顯示上舉的傘端，此時輸卵管通暢度雖可正常，卻極有可能影響輸卵管傘端蠕動拾卵功能，因此輸卵管迂曲上舉是盆腔粘連的HSG間接征象[9]。本組術中多伴有輸卵管與同側盆壁及卵巢之間粘連，甚至粘連帶包裹卵巢(圖B)，不僅影響輸卵管的拾卵和受精卵的輸送，同時影響卵巢排卵功能，使卵泡破裂受阻，進而影響受孕。此外，本組輸卵管迂曲上舉的不孕患者盆腔粘連多為輕、中度粘連，重度粘連較少，這可能與病例選擇有關，排除了合并輸卵管傘端閉鎖積水者。這說明HSG僅顯示輸卵管迂曲上舉患者盆腔粘連程度相對較輕，但也能影響輸卵管的功能造成不孕。

3.2 宮、腹腔鏡聯合手術的診治價值及術后妊娠分析

本組138例中，除15例(10.9%)術中未發現異常外，其余123例(89.1%)均發現1至多個可能導致不孕的盆腔病變因素，其中盆腔粘連(87.0%)占首位，其次是各種輸卵管微小病變(50%)和輕度內異癥(30.4%)。腹腔鏡可在直視下觀察盆腔病變，評價盆腔粘連的部位、程度，通過鈍、銳性分離，解除輸卵管與周圍組織的粘連固定、折角、扭曲及卵巢表面的膜狀粘連，恢復卵巢及輸卵管的正常解剖(圖C)，從而恢復妊娠功能。輸卵管微小病變包括輸卵管黏膜橋、系膜囊腫、傘端包莖、泡狀附件、副傘口等，這些微小病變可能影響輸卵管的功能，造成生育力下降[10]。大部分輸卵管微小病變無法通過HSG明確，多在腹腔鏡探查中發現，可以根據不同的病變采取不同的治療方式[11]，如切斷黏膜橋，打開包裹在傘端黏膜的漿膜，封閉副傘口或融合正、副傘口，系膜囊腫和泡狀附件切除，必要時應用5-0～7-0可吸收線縫合，以恢復輸卵管功能。本組輸卵管微小病變患者的術后妊娠率達81.2%。本組內異癥均為輕度，多為盆腔腹膜淺表病變，少數為骶韌帶部位深部病變，且原發不孕中內異癥發生率(40.0%)高于繼發不孕(21.9%)。腹腔鏡是診斷內異癥的金標準[12]，尤其輕型腹膜型病變只有通過腹腔鏡才能確診，同時還能去除病灶，達到治療疾病、恢復妊娠的目的。本組內異癥患者術后妊娠率達76.2%，說明輕度內異癥通過手術治療可以獲得良好的妊娠結果。此外，本組15例宮、腹腔鏡手術未發現明顯異常，術后9例自然妊娠，可能與手術改變盆腔內環境有關[13]。

本組術后自然妊娠率73.2%，宮內妊娠率68.1%，活產率60.9%。原發不孕者術后自然妊娠率(63.1%)低于繼發不孕者(82.2%)。繼發不孕的因素多為盆腔因素，經手術解除后可以獲得較高的妊娠率，而原發不孕病因相對復雜，可能伴有更多不明因素。不孕婦女的妊娠結局與卵巢及輸卵管周圍是否粘連及粘連程度有關[14]。隨著盆腔粘連程度的加重，妊娠率有逐漸下降的趨勢，輕、中度盆腔粘連術后自然妊娠率(83.6%、79.1%)及宮內妊娠率(78.7%、72.1%)均高于重度盆腔粘連(31.3%、25.0%)，說明粘連程度對術后妊娠率影響很大。輕、中度盆腔粘連未破壞輸卵管結構，輸卵管卵巢周圍粘連松解后即可使輸卵管恢復正常的拾卵功能，從而易于受孕。而重度粘連即便通過手術解除盆腔粘連，但輸卵管正常的解剖結構和生理功能已經破壞，且手術創面大，術后再粘連發生率高，手術效果相對較差。所以，對于盆腔粘連嚴重者，應根據術中輸卵管恢復情況，指導術后自然受孕或選擇輔助生殖技術，從而提高妊娠率。本組7例術后異位妊娠，均存在不同程度的盆腔粘連，說明即使改善了輸卵管的拾卵功能，但輸卵管的輸送功能仍有障礙，或術后再次形成粘連，術中應采取積極措施，預防術后再粘連的發生。

本組宮內妊娠者中，術后6個月內妊娠占51.1%，1年內妊娠占85.1%，1年半內妊娠占91.5%，說明術后1年內是妊娠的良機。如果術后1年以上仍不能妊娠，則獲得自然妊娠的機會將大大下降，建議及時采取輔助生殖技術助孕。

綜上所述，HSG顯示輸卵管迂曲上舉的不孕癥患者多合并盆腔粘連等導致不孕的因素，推薦行宮、腹腔鏡聯合診治，可以獲得較好的妊娠結局。對于盆腔粘連及輸卵管病變嚴重和術后1年未能妊娠者，建議行輔助生殖技術助孕。