膀胱腫瘤剜除術中誤傷黏膜致種植復發1例報告

羅 創 尚攀峰 羅 瑤

(蘭州大學第二醫院泌尿外科 蘭州大學第二臨床醫學院，蘭州 730030)

膀胱腫瘤是泌尿系腫瘤常見類型，約75%初診為非肌層浸潤性膀胱癌(no-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。高復發率是NMIBC最大特點，歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology，EAU)指南[1]推薦NMIBC標準治療方案為經尿道膀胱腫瘤電切(transurethral resection of the bladder tumor，TURBT)聯合術后膀胱灌注。電切術后膀胱腔內種植是引起復發的一大因素。我院2018年收治一例膀胱腫瘤，行經尿道膀胱腫瘤整塊剜除術，組織粉碎器粉碎腫瘤時誤吸膀胱黏膜，損傷部位種植復發，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，65歲，因“間歇性無痛性肉眼全程血尿10個月，加重3天”于2018年3月12日入院。B超：膀胱右前壁2.4 cm×1.9 cm高回聲，右側壁1.5 cm×0.8 cm高回聲，考慮膀胱癌。膀胱鏡：膀胱右側壁及右頂壁各見直徑約2.5 cm菜花樣腫物，有蒂，活檢病理為低級別乳頭狀尿路上皮癌。CT(圖1)：膀胱右側壁可見2個結節，最大者直徑約2.2 cm，膀胱惡性腫瘤多考慮。術前診斷為膀胱癌，分期T1N0M0。排除禁忌證，于3月19日在全麻下行經尿道膀胱腫瘤剜除術，膀胱鏡檢查見膀胱右側壁2.5 cm左右菜花樣腫物，少量鈣化(圖2A)，用針狀電極完整剜除2塊腫瘤組織，深至肌層。腫瘤組織較大，難以沖出，用大白鯊組織刨削系統(YSB-Ⅲ型，杭州好克光電儀器有限公司)粉碎后吸出。粉碎過程中不慎誤吸三角區膀胱壁，致右側輸尿管口內下方黏膜損傷，直徑10 mm，黏膜少量滲血(圖2B)。術后8 h行吉西他濱1 g膀胱灌注，膀胱沖洗2 d。術后5 d拔除尿管出院。術后病理：低級別尿路上皮癌，免疫組化，癌細胞示：細胞角蛋白20(CK20)(-)，p63(+)，細胞角蛋白7(CK7)(+)，尿路上皮分化特異糖蛋白2(Uroplakin Ⅱ)(+)，p53(+)，前列腺特異性抗原(PSA)(-)，雄激素受體(AR)(-)，GATA3(+)，Ki67陽性細胞數40%。出院后吉西他濱1 g膀胱灌注，每周一次，持續4周。術后5周(4月27日)按預定方案行二次電切，原發部位未見復發(圖3A)，膀胱三角區右側輸尿管口內下方首次手術組織粉碎器誤吸部位直徑約1.5 cm菜花樣腫瘤(圖3B)，沿其周圍1 cm處電切腫瘤組織達肌層，電凝止血，沖出組織。對首次兩處電切瘢痕處再次電切達肌層，電凝止血，沖出組織。術后10 h灌注吉西他濱1 g，膀胱沖洗2 d，術后4 d拔除尿管出院。術后病理及免疫組化與首次完全一致(圖4)。出院后完成卡介苗(120 mg+生理鹽水50 ml)膀胱灌注每周一次，共6次，2周一次，共3次，每月一次，共10次。術后2年每3個月復查一次膀胱鏡，均未見復發，以后改為每6個月一次。末次復查時間為2021年9月(術后3年半)，膀胱鏡檢查未見明顯異常。

圖1 術前CT提示膀胱右側壁可見2.5 cm結節，平掃CT值24 HU 圖2 首次膀胱鏡：A.膀胱右側壁2.5 cm左右菜花樣腫物，見少量鈣化；B.右側輸尿管口內下方可見直徑10 mm損傷，黏膜少量滲血 圖3 術后5周二次電切術：A.首次剜除手術瘢痕，原發部位未見復發；B.首次手術誤傷部位腫瘤種植復發 圖4 復發腫瘤二次電切術后病理顯示低級別乳頭狀尿路上皮癌結構(HE染色 ×200)

2 討論

NMIBC行TURBT術后1年15%～61%復發[1]。導致其高復發率的原因主要是原發腫瘤切除不徹底，再發新腫瘤，微觀腫瘤生長和腔內種植等[2]。由于傳統膀胱腫瘤電切是將腫瘤碎片化處理，相較于其他腫瘤外科的通過解剖正常組織結構整體切除瘤體，這樣的手術方式違背了腫瘤外科治療的無瘤原則[3]，腫瘤細胞種植被認為是NMIBC早期復發的主要原因[4]。

膀胱黏膜損傷和炎癥反應，是造成腔內腫瘤種植的兩大因素[5]。TURBT切除腫瘤組織深至肌層，創面失去黏膜的正常防御功能，細胞基質外露，使腫瘤細胞更容易黏附，且術后炎癥反應及損傷修復反應改變了腫瘤生長微環境，能夠促進腫瘤細胞的植入及生長。在TURBT過程中，碎片化的處理方式，使得沖洗液中游離腫瘤細胞增加6.2倍，顯著提高腔內游離腫瘤數量，且使外周循環血液中腫瘤細胞的數量增加10倍以上[6,7]，而術后切口部位腫瘤種植，相對于完整組織腫瘤種植，需要的腫瘤數量更少[8]，這更加提高了腫瘤腔內種植的幾率。

本例因為腫瘤較大，難以整塊取出，故粉碎后取出，但不慎誤傷膀胱三角區黏膜，致腫瘤種植復發。此例復發一方面與膀胱腫瘤復發率高的生物學特性有關，另一方面則來源于治療過程中的失誤：首先，人為因素導致膀胱黏膜損傷，給游離腫瘤細胞種植創造了條件；其次，術后即刻(6 h內)吉西他濱膀胱灌注能有效降低復發風險[9]，而本例2次術后膀胱灌注均未嚴格遵守這一時間限制，錯失化療藥物對于腔內游離腫瘤細胞發揮殺傷作用的最佳時機。對于降低種植復發，我們認為應該從圍手術期的三個階段入手：①除常規術前準備外，術前可經導尿管向膀胱內灌注溫蒸餾水，使腫瘤細胞腫脹后降低活力，且能夠松弛平滑肌，降低術中膀胱內壓，減少腫瘤細胞入血。②在腫瘤切除時，應沿腫瘤邊緣至少5 mm以外的組織將腫瘤整體環形剜除，深至肌層，確保切口邊緣為健康組織[10]；在標本取出時，盡量減少對于腫瘤組織的牽扯擠壓，對于3 cm以下的腫瘤[11]，避免將組織分割或碎片化處理，可采用網袋套出，盡可能減少腫瘤細胞溢出。③除術中膀胱擴大切除、懷疑存在膀胱穿孔以及發熱等情況外，應在術后6 h內行化療藥物膀胱灌注，懷疑存在黏膜損傷時，可在損傷處及切口部位行化療藥物黏膜下注射，從而減少游離癌細胞種植，破壞殘存病灶及微觀腫瘤以減少復發[12]。

2021版EAU指南[1]指出：不完全切除、T1期病變、除外原發原位癌的所有高級別病變患者，都應推薦在初次術后2～6周入院行二次電切。本例初次治療時，考慮到腫瘤為T1期、多發且體積較大，告知患者進行二次電切的必要性，患者良好配合，二次電切順利開展，并在術中明確腫瘤復發后妥善處理。

目前膀胱腫瘤術后種植的報道主要是開放手術腹部切口種植，以及電切致膀胱穿孔后盆腔臟器種植，腔內種植報道較少，大多為動物模型研究。本例報道較為直觀地展示了膀胱腫瘤的腔內種植，再次電切聯合膀胱藥物灌注得到了良好的治療效果。目前對此類種植轉移患者的治療無明確標準，仍需大樣本量研究來明確。對于TURBT術后膀胱腫瘤高復發率，我們認為，手術方式的改進(如<3 cm的腫瘤整塊剜除后整塊取出)，術中精細操作減少誤傷(如減少進鏡次數)，術前術后膀胱灌注，術后蒸餾水沖洗，必要的二次電切以及長時期定期隨訪，對于減少腔內種植、降低復發率具有重要意義。