古巴社區衛生服務介紹及對我國的啟示

趙潤澤，余海洋，韓旭

社區衛生服務是以社區為基礎，以基層醫療衛生機構為主體，以全科醫生為中堅力量，合理使用社區醫療資源和技術，以社區人群的衛生服務需求為導向，以解決社區婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人等重點人群的衛生問題及滿足其基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育等為一體的，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務［1］。理論上，社區衛生服務包括公共衛生服務和基層醫療保健服務兩大部分。其中，公共衛生服務是由當地政府牽頭，服務于確定的整體人群，注重該群體健康保護的社區衛生服務；而基層醫療保健服務這一概念于1966年由美國的John Millis提出，是社區衛生服務中為個體提供服務的主要形式，該服務擁有首診服務可及性、綜合性、協調性、連續性和負責性五大特征［2］。目前國際上推薦為滿足居民基層醫療保健的需求，以健康為中心、家庭為單位、社區為范圍的服務模式，將個體預防與群體預防融為一體，實現防治結合。全科醫療作為基層醫療保健服務的主力軍，其工作具有很強的代表性。

古巴革命勝利（1959年）初期便著手在全國范圍內完善社區醫療衛生服務及社區綜合診所的全面建設，為在1968年建立覆蓋全國范圍的社區衛生服務奠定了堅實的基礎。目前，世界上有超過50個國家正在實行以全科（家庭）醫生為主體的分級診療制度，該制度已被證實可以提高醫療衛生服務的整體效果［3］。1984年古巴政府決定在全國范圍內建設家庭醫生醫療體系模式，用以改善當時存在的諸多醫療衛生問題，如缺乏由個人、家庭、社會全面參與的醫療服務體系，對于民眾健康問題的解決力度不夠，民眾對醫療服務不滿意等。經過15年的不懈努力，終于在2000年實現了覆蓋全國的家庭醫生醫療模式，實現了“2000年人人享有衛生保健”的計劃［4］。另外，為解決不同時期面臨的各種健康問題，古巴政府還制定了一系列主要由基層醫療衛生機構落實的健康計劃，包括母嬰計劃、老年計劃、傳染病計劃、慢性非傳染性疾病計劃［5］，在社區衛生服務工作中獲得了明顯成果。2015年世界衛生組織宣布，古巴成為世界上唯一一個可以阻斷艾滋病和梅毒母嬰傳播的國家［6］。古巴人均壽命（79歲）和美國持平，新生兒死亡率為2.8/1 000，遠低于中國和美國的4/1 000［7］。

自1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中指出“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務”以來，社區衛生服務在我國有了很大的發展。但由于各地區發展不平衡，居民的健康需求存在很大差異，在全國范圍內實現統一的社區衛生服務仍有較大困難。本文通過研究古巴社區衛生服務，并以糖尿病患者管理、登革熱防控為例說明在慢性病管理和傳染病防控中的工作模式，同時對比中國和古巴在社區衛生服務、全科醫生培養、管理模式上的差異，為我國進一步發展社區衛生服務提供思路。

1 中國和古巴醫療體系現狀

為了提高優質醫療資源可及性和醫療服務連續性，我國自2009年深化醫藥衛生體制改革啟動開始建設分級診療制度。2015年國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，目前各?。ㄗ灾螀^、直轄市）均已開展分級診療體系建設，但尚處于起步階段［8］?？傮w上我國已初步建立了由基層醫療衛生機構、醫院和專業公共衛生機構組成的覆蓋城鄉的醫療服務體系。為了進一步合理配置醫療資源、促進醫療衛生服務均等化，將一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區衛生服務機構組成為醫聯體，醫聯體模式作為國家推行分級診療的一個重要措施，把區域內的醫療資源整合在一起［9］。雖然我國政策對公立醫院與社區衛生服務機構的職能做出了界定，但缺乏系統的醫聯體管理制度和運行機制，尚未實現各級醫療機構之間就診信息和記錄相互調閱，檢查、檢驗結果互認，造成患者的醫療成本增加。另外，由于我國秉持“群眾自愿”的原則，居民對醫療機構的選擇不受限制，基層醫療衛生機構和醫院原本的分工協作關系演變成為競爭對手關系［10］，為提高社區衛生服務覆蓋率、滿意度增加了難度。

古巴在2000年已建成覆蓋全國范圍的三級診療體系：第一級診療主要由基層社區門診和聯合性診所負責，可解決約80%的民眾健康問題，主要工作是首診服務、建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理；第二級診療由醫院承擔，覆蓋約15%的健康問題，主要職責是治療疑難和復雜疾??；第三級診療由?？漆t院或者研究所負責，解決約5%的健康問題，主要對并發癥和后遺癥進行處理。在基層首診制和三級診療制度下，患者就診流程均從基層社區門診和聯合性診所開始，當家庭醫生和聯合診所的診療技術達不到患者需求時，家庭醫生負責將患者及其完整的就診信息推送至上級醫院甚至?？漆t學研究所，并隨時跟蹤和掌握患者的病情發展，配合其治療［5］。同時，各醫院也設立有24 h?？萍痹\，急癥患者可直接“越級”到醫院就診。中國和古巴醫療體系的不同見表1。

表1 中國和古巴醫療體系對比Table 1 Comparison of China and Cuba's healthcare systems

2 中國和古巴社區衛生服務現狀

為做好基本公共衛生服務項目實施工作，強化基層常態化疫情防控，我國堅持以基層為重點、預防為主、中西醫并重、推動高質量發展的工作理念，持續擴大基本公共衛生服務覆蓋面、優化服務內涵、提高服務質量［11］。強化基層醫療衛生服務網絡功能，實行家庭醫生簽約服務，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務。目前我國在基層醫療建設方面逐步實現村有衛生室、鄉有衛生院和社區有衛生服務中心的布局計劃，這些基層醫療衛生機構貼近居民群眾，熟悉社區、村鎮情況，在提供社區衛生服務方面具有不可替代的優勢。國家衛生健康委統計數據顯示，2016—2018年我國基層醫療衛生機構數量由926 518家增長至943 639家；全科醫生數量由209 083人增至308 740人；基層醫療診療次數從436 663.3萬人次增至440 632.0萬人次［12］。然而根據古巴2018年衛生健康統計年鑒公布數據［13］，并通過標準化轉換后（以上指標分別除以國家全年平均人口數）進行對比，發現中國該年的基層醫療建設和基層醫療服務相對于古巴仍有較大差距（圖1）。古巴人均擁有基層醫療衛生機構數量約為中國的1.5倍，人均擁有全科醫生數約為中國的13.9倍，人均獲得基層醫療服務次數約是中國的3.0倍。

圖1 2018年中國和古巴基層醫療情況對比Figure 1 Comparison of primary care in China and Cuba in 2018

古巴已經建立了覆蓋全國的、統一的三級診療體系，基層首診中的社區診所和社區聯合性診所為整個醫療體系的“掌門人”，在雙向轉診、急慢分診、上下聯動中扮演著不可或缺的角色。通常情況下1個社區門診配備1名家庭醫生和1名護士，每15～20個社區門診組成一個基層醫療工作團隊，該團隊的組成除了有家庭醫生和護士外，還有內科專家、兒科專家和婦產科專家、心理醫生、口腔科醫生及公共衛生醫師?；鶎俞t療工作團隊負責協調社區門診和聯合性診所之間的工作，聯合性診所為社區門診提一定條件的醫療救助，如所需的場所、設備及各會診?？漆t生［14］。

3 古巴全科醫生培養

近年來我國主要通過實施農村訂單定向全科醫生培養、全科住院醫師規范化培訓、?？漆t師參加全科醫生轉崗培訓合格后增加全科醫學專業職業范圍、對鄉村醫生進行全科基本知識技能培訓等途徑加強全科醫生為重點的基層衛生人才建設［15］。

古巴政府同樣高度重視基層醫療人才的培養和發展，在社區診所和社區聯合診所工作的全科醫生均須接受6年醫學本科教育和3年全科?？平逃ㄏ喈斢趪鴥葘４T培養），當完成3年全科?？婆囵B后可獲得一級專家職稱。古巴為提高醫生的醫療技術水平，讓所有醫學生從本科第一年起就接受理論與實踐相結合的醫學教育，需要進入不同的醫療衛生機構實踐學習，隨著學習的深入，實踐內容從基礎的社區健康宣教到社區健康調查和分析再到疾病的診療層層遞進。同時為了讓更多醫生愿意留在基層醫療衛生機構工作，給全科醫生提供了跟其他醫生一樣的職業發展機會，無論在哪個級別的醫療機構工作，只要通過專家委員會審核滿足晉升條件后，均可晉升到二級專家職稱。同時各?？漆t生的晉升條件一致，如獲得一級專家職稱滿3年、參與本專業相關的學術文章發表或書籍的編寫、接受至少200 h（國家級、省級或市級的課程）專業培訓、參與本專業領域內不少于60個課時的研究生課程教學、在（國際、國家或省市級）學術大會或專題討論會上的成果展示等［16］。

綜上，為了擴充我國家庭醫生隊伍，可通過拓寬職業發展通道來吸引更多全科醫生、?？漆t生參與社區衛生服務。與此同時，通過優化社區衛生服務質量來提高居民對家庭醫生簽約服務的認可度。

4 古巴社區衛生服務在慢性病管理中的作用

目前我國慢性病社區防治已形成3種基本模式：以疾病預防控制中心為基礎的防治模式、以醫院為基礎的防治模式、在衛生行政主管部門協調下多方合作的防治模式［17］?；鶎臃乐喂ぷ鞯娜蔽粫е律鐓^居民形成錯誤的就醫習慣，身體出現突發狀況后才去就醫，即使是經過醫院的診治，慢性病患者還是首選自行服藥治療，一般不會選擇到社區衛生服務機構進行后期的康復保?。?8］。

整合型防治結合模式可以打破各個層級、系統之間的壁壘，以社區衛生服務中心和區域衛生院為核心，以家庭醫生為主體，專病防治中心、疾病預防控制中心、三級醫院聯動，契合當前醫改中建立分級診療體系的目標［18］。古巴根據本國國情和醫療體系的特殊性，結合國際上公認的慢性病照護模式（chronic care model，CCM），制定了一套完整的慢性病整合型防治結合模式。古巴社區衛生服務在慢性病防治方面起到了關鍵性作用，主要為慢性病患者提供兩個方面的服務：第一是居民健康檔案分類管理，當居民在家庭醫生處首診時，醫生將根據居民實際健康情況進行登記、分類和制定相應的健康管理方案［19-20］，具體分類管理方案見表2；第二是慢性病患者的健康促進、預防、治療和病后康復保健方面的服務［19，21］，具體措施見表3。以糖尿病患者管理舉例說明。首先，如果某居民在接受家庭醫生首診時確診為糖尿病患者，按照健康登記管理方案分類，該居民被劃分為第三類，如有因糖尿病引起的身心障礙則歸為第四類。通常認為糖尿病具有家族遺傳史，再結合其子女的健康及生活習慣等具體情況可將其子女分為第一類或第二類。此后家庭醫生根據各家庭成員健康分類有規律地進行門診或家訪［22］。在古巴社區衛生服務工作中，對糖尿病患者健康促進、預防、治療和病后康復保健幾方面采取的具體措施見表4。

表2 古巴居民健康檔案分類管理方案Table 2 Community-based classification and management of patient health records in Cuba

表3 古巴慢性病的健康促進、預防、治療和病后康復保健措施Table 3 Community-based health promotion，prevention，treatment and post-morbid rehabilitation measures for chronic diseases in Cuba

表4 古巴糖尿病患者健康促進、預防、治療和病后康復保健的具體措施Table 4 Community-based measures for health promotion，prevention，treatment and post-morbid rehabilitation care for diabetic patients in Cuba

5 古巴社區衛生服務在傳染病防控中的作用

社區傳染病防治是基本公共衛生服務的主要內容之一，我國在重大傳染病防控中取得的成果不可否認，如早期農村三級網絡傳染病防控中消滅絲蟲等傳染病，嚴重急性呼吸綜合征（SARS）防控期間及此次新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，因為有基層醫療衛生機構的多重協作才使得疫情得以迅速控制。但我國居民基層首診的就醫秩序尚未形成，向居民提供的服務醫防融合度不夠充分［23］。與此同時，雖然疾病預防控制機構與醫療衛生機構在流行病學調查、病毒采樣檢測等環節進行了較好協作，但二者常態化的協同機制仍需加強［24］。

古巴傳染病管控方面的工作分為兩級，第一級由家庭醫生、基層醫療團隊、地方政府和社會組織組成的團隊負責，第二級由市或轄區的疾病控制中心負責，最終形成了多部門協作、全民參與的傳染病相關健康促進和預防機制［25］。傳染病監測在傳染病預防方面扮演著重要角色，其是醫療服務和健康計劃落實的有效保障，而基層醫療工作在此方面發揮著不可代替的作用。以家庭醫生為代表的基層醫務人員猶如“偵察兵”，對各自負責社區內的傳染病開展主動監測和風險評估（表5），其主動監測足以體現古巴社區衛生服務工作對于傳染病的防控貢獻，正如古巴家庭醫生常說的一句話“我們不等待患者主動來找我們，我們挨家挨戶去排查疾病及其隱患”。除此之外，古巴還建立了全國性傳染病監測體系，該體系由169個市級監測機構、14個省級監測機構，總共由300多名專業傳染病監測人員和不同學科專家（流行病學專家、微生物學專家、地理學專家、社會學專家、獸醫學專家、統計學專家、信息技術專家等）組成［26］。登革熱是登革病毒經蚊媒傳播引起的急性蟲媒傳染病，古巴地處加勒比海，屬于熱帶海洋氣候，常年面臨登革熱傳染病的困擾。該病一般在5～11月份較為流行，高峰在7～9月份。表6展示了古巴社區衛生服務如何在登革熱防控方面發揮作用［27-28］。

表5 古巴傳染病監控的方式及具體措施Table 5 Approaches and specific measures for infectious disease surveillance in Cuba

表6 古巴社區衛生服務在登革熱防控方面發揮的作用Table 6 Community-based prevention and control measures for dengue fever in Cuba

6 古巴社區衛生服務對我國的啟示

總的來說，在衛生系統結構上古巴擁有覆蓋全國的三級診療體系，有統一的管理制度和運行機制，各級醫療機構雖存在電子設備不足、信息化程度不高等問題，但患者病情相關材料可相互調閱并互認，節約了醫療成本。與此同時，古巴實現了百分之百全民醫療免費，覆蓋全國的家庭醫生醫療模式，在社區衛生服務和全科醫生培養方面積累了豐富的經驗。在基層醫療衛生服務過程中，雖然因為美國長期的經濟封鎖而出現醫療物資短缺的情況，但古巴家庭醫生通過對居民健康狀況的登記管理和分類全面地掌握自己負責區域居民的健康狀況，嚴格執行每年最低門診或家訪次數的規定，及時掌握慢性病患者病情變化情況以便更加及時、準確和有效地做出相應的治療方案及應對措施，做到了與臨床治療緊密結合。在傳染病防控方面，通過全國傳染病綜合監測的共同協作，市或轄區衛生流行病學中心、地方政府和社會組織、基層醫療衛生服務團隊、全民參與，極大程度地降低了傳染病傳播風險。以下從基層醫療保健服務的五大特點歸納總結古巴社區衛生服務值得中國借鑒的地方。

6.1 可及性 由于古巴的社區衛生服務是覆蓋全國范圍，且百分之百全民醫療免費，因此無論急性患者還是慢性病患者都能確保在基層醫療衛生機構享受到首診醫療。由于我國幅員遼闊，各地區社區衛生發展存在差異，實現全國范圍內的社區衛生服務可及性難度較大?？梢钥紤]在個別地區推廣社區衛生服務全面可及性試點，待成功后可將好的經驗推廣到其他地方。

6.2 綜合性 從古巴基層醫療團隊配置來看，不僅有全科醫生，還有內、外、婦、兒科專家及口腔、心理科醫生，多學科協同工作極大豐富了基層醫療保健的內涵。目前我國基層醫療團隊人員配備中?？漆t生參與度較低，可在醫聯體的模式下開展?？漆t生基層醫療衛生機構輪流坐診制，豐富基層醫療團隊的同時，也可以為二、三級醫療機構減負。

6.3 協調性 古巴通過整合型防治結合模式，在社區衛生服務盡量滿足患者醫療需求的同時，做好雙向轉診、上下聯動的協調工作。目前我國基層醫療衛生機構在向上一級醫院轉診方面已經取得了很大的進步，但在患者接受完上級醫院治療后轉診回來開展康復保健方面還有待進一步加強。

6.4 連續性 古巴社區衛生服務在完成居民健康檔案分類管理后便與其建立了長期的合作關系，管理方案規定由家庭醫生按時對居民進行家訪或門診隨訪，提供長期的醫療保健服務。目前國內在該方面相對薄弱，缺乏完善的居民健康檔案分類管理體系，基層醫務工作者和患者缺少長期合作關系。

6.5 負責性 該特點為社區衛生服務的核心。作為居民健康代理人，有義務對其所需的所有健康問題及結果的處理負責。在這一點上兩國的基層醫務工作者都需要做到“以居民為中心，以滿意為標準”，為其提供更加優質、全面的醫療衛生服務。

作者貢獻：趙潤澤負責數據收集、整理，并撰寫論文；余海洋負責數據收集、整理，修改論文關鍵性分析內容；韓旭負責研究的構思與設計，進行論文的修訂、質量控制與審校，對論文整體負責。

本文無利益沖突。