克氏針彈性固定手指伸肌腱止點撕脫骨折的療效分析

苗杰，夏曉明，朱乾彬，王嘉齡

宜興市第二人民醫院手外科，江蘇宜興 214221

錘狀指是末節指骨背側部分匯集的指伸肌腱斷裂，導致位于手指末節的指體無法主動伸直，從而形成被動屈曲畸形狀態[1]。通常由正常伸直狀態的遠節指間關節（distal interphalangeal joint, DIPJ）突然受到猛力屈曲傷害，如手接球、戳傷或無意碰撞導致的運動損傷或扭傷所致[2]。若早期未進行適當處理，會導致關節疼痛、骨關節炎及DIPJ 伸直受限，晚期會造成近指間關節（proximal interphalangeal joint, PIPJ）過伸畸形，嚴重影響患者的生活質量[3]。目前臨床上修復方法較多，其中克氏針固定為較常用的方式，具體固定方式有彈性固定與剛性直接固定。本研究通過對2019年4月—2021年5月期間宜興市第二人民醫院收治的45 例錘狀指患者的臨床資料展開回顧性分析，根據兩種克氏針不同的固定方式，比較其療效與并發癥情況，來探究更為有效的固定方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對本院收治的45 例錘狀指患者的臨床資料展開回顧性分析，根據手術治療方式進行分組，A 組24例，采用克氏針彈性固定，男17 例，女7 例；年齡19～62歲，平均（34.45±7.24）歲；體質指數（body mass index,BMI）19～33 kg/m2，平均（23.17±4.17）kg/m2；根據Wehbe和Schneider 分型[5]：Ⅰa 型9 例，Ⅰb 型7 例，Ⅱa 型5 例，Ⅱb 型3 例。B 組21 例，采用克氏針剛性直接固定，男16 例，女5 例；年齡18～59 歲，平均（33.67±6.83）歲；BMI 17～32 kg/m2，平均（22.94±3.79）kg/m2；分型：Ⅰa 型8 例，Ⅰb 型5 例，Ⅱa 型4 例，Ⅱb 型4 例。兩組患者的年齡、性別、BMI、分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①診斷符合骨性錘狀指相關診斷標準者[4]；②新鮮骨折（骨折時間＜3 d）者；③患者年齡18～65歲；④術后隨訪記錄完整者。排除標準：①傷指既往有損傷史者；②患有重大基礎類疾病者，本身愈合能力較差；③傷指已經過其他外科手術治療者；④患者術前指關節功能不佳，合并骨性骨關節炎者；⑤陳舊性（骨折時間＞3 d）或病理性骨折者；⑥術后失聯，隨訪記錄無法完善者。

1.3 方法

兩組患者于患指指根神經阻滯麻醉后手術。A 組采用克氏針彈性固定手指伸肌腱止點：在關節處作Z 形延長切口，充分顯露伸肌腱及骨折塊，清理與縫合肌腱斷端組織，將骨折塊進行歸位復原。隨后先取1 枚直徑1.0 mm 的克氏針，將處于伸直狀態的遠指間關節進行固定，隨后再取1 枚直徑0.8 mm 的克氏針從中節指骨背側適當位置鉆入。將針尾折彎，并保留尾端約3 mm 長度，之后再用C 臂機觀察克氏針固定及骨折復位的情況，根據患者相應情況，適當地調整彈性固定針的長度與尾端方向。B 組采用常規克氏針直接固定：同樣作Z形切口，對肌腱及骨折塊進行上述同樣操作。取1 枚直徑1.0 mm 的克氏針從指尖軸向植入，將DIPJ 固定于0～5°過伸位，隨后從中節指骨骨面與撕脫骨折塊背側呈35～45°的位置，取1 枚直徑1.0 mm 的克氏針鉆至掌側骨皮質，之后利用C 臂機觀察骨折復位情況。兩組術后均對患指提供牢固的支具進行固定，DIPJ 處伸直狀態，在隨后的2～3 周內拆線。術后6～7 周內拆除支具，對患指進行主動屈伸鍛煉。并利用X 線觀察骨折愈合情況，未發現相關影響情況下，6 周后去除克氏針并加強功能訓練，直至恢復到正?；顒臃秶?。

1.4 觀察指標

①術后3～8 個月內進行隨訪調查，記錄遠斷端肌腱長度、手術時間、骨性愈合時間；②觀察指甲畸形、延遲拆線、甲根壓迫及指背側疼痛癥狀、再現錘狀指畸形、切口感染、克氏針松動、針眼感染等不良事件發生情況；③術后隨訪3～8 個月，以末次隨訪結果為最終結果，使用量角器測量患指DIPJ 手術前后靜止狀態下屈曲角度以及術后主動屈曲角度，并與健側對應指活動度進行比較；④采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[6]評估患指被動屈曲DIPJ 至最大關節活動度時疼痛程度，總分1～10 分，疼痛程度與分數成正比；⑤參照手指總主動活動度（total action motion, TAM）[7]測量評定標準評價患者手功能恢復情況，總分16 分，分值越高提示手指活動度越好，以13～16 分為優秀（活動正常）；9～12 分為良好（TAM＞健側的75%）；5～8 分為尚可（TAM＞健側的50%）；4 分及以下為差（TAM＜健側的75%），優良率=（優秀例數+良好例數）/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，等級資料比較進行秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標及疼痛評分比較

兩組術中遠斷端肌腱長度、手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；而A 組術后骨性愈合時間顯著短于B 組，術后VAS 評分低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標及疼痛評分對比(±s)Table 1 Comparison of perioperative relevant indexes and pain scores between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術期相關指標及疼痛評分對比(±s)Table 1 Comparison of perioperative relevant indexes and pain scores between the two groups of patients(±s)

組別A 組（n=24）B 組（n=21）t 值P 值遠斷端肌腱長度（mm）4.21±1.24 4.06±1.41 0.380＞0.05手術時間（min）41.24±6.12 44.57±7.68 1.618＞0.05骨性愈合時間（d）38.87±4.25 42.35±5.12 2.491＜0.05 VAS 評分（分）3.06±1.02 4.57±1.78 3.547＜0.05

2.2 兩組患者術后患指DIPJ 主動活動功能比較

A 組患指屈曲角度較B 組更大，患指活動度較B 組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），且A 組患指伸直受限程度較B 組較小，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后患指DIPJ 主動活動功能對比[(±s),°]Table 2 Comparison of DIPJ active function between two groups of patients after operation[(±s),°]

表2 兩組患者術后患指DIPJ 主動活動功能對比[(±s),°]Table 2 Comparison of DIPJ active function between two groups of patients after operation[(±s),°]

組別A 組（n=24）B 組（n=21）t 值P 值屈曲角度46.98±11.24 37.87±10.25 2.825＜0.05伸直受限程度5.82±2.34 6.15±1.69 0.535＞0.05活動度42.97±2.45 37.64±3.12 6.412＜0.05

2.3 兩組術后并發癥發生率及TAM 評定情況比較

術后并發癥：A 組中有1 例出現指甲畸形，2 例出現因皮緣淺表結痂而延遲拆線，術后并發癥總發生率為12.50%；B 組4 例出現因皮緣愈合后對合欠佳而延遲拆線，1 例出現甲根壓迫及指背側疼痛癥狀，1 例再現錘狀指畸形，1 例出現指甲畸形，術后并發癥總發生率為33.33%。兩組均未出現切口感染、克氏針松動、針眼感染等現象，A 組術后并發癥發生率低于B 組，但差異無統計學意義（χ2=1.736，P＞0.05）。

TAM 評定情況：A 組中，療效尚可2 例，療效良好4例，療效優秀18 例，優良率為91.67%；B 組中，療效尚可6 例，療效良好5 例，療效優秀10 例，優良率為71.43%。A 組療效情況顯著優于B 組，差異有統計學意義（Z=2.002，P＜0.05）。

3 討論

指伸肌腱止點位于手指末節指骨背側，由牽附于末節指骨基底部的指伸肌腱的側腱束末端組成[8]。DIPJ背側的伸肌腱末端側腱束是手指中的重要腱束，與手指中的掌側指伸屈肌腱、PIPJ 背側的中央肌腱束共同維持著手指的正常外觀及功能[9]。當前臨床上關于骨性錘狀指的治療方法種類多樣，一般對于骨折關節面損傷程度≤1/3 的情況，臨床通常建議以保守治療為主；當出現關節面損傷程度＞1/3 或關節面的骨折塊整體碎裂情況時，臨床通常建議以手術治療為主，如采取骨錨釘指伸肌腱止點固定、鋼絲抽出法、切開內復位克氏針固定、肌腱縫合法等方式，彼此各有優缺點[10-12]。而目前臨床上較常用切開復位克氏針固定方式，治療骨折塊碎裂或＞1/3 關節面類型的骨性錘狀指，通過閉合復位克氏針阻擋固定撕脫骨塊，具有術后相關并發癥較少、創傷范圍較小、操作簡單便捷等優點[13-14]。而克氏針固定有常規剛性固定與彈性固定兩種不同方式，兩者各有優缺。

本研究中彈性固定法將阻擋針與固定針通過折彎形成L 形彈性結構，可有效防止出現克氏針剛性固定時，兩枚克氏針發生骨折塊受力不均的情況，而利用位于指骨背側的阻擋針，可持續性的對骨折塊進行彈性加壓，避免過多的克氏針直接穿刺骨折塊造成骨質碎裂的風險，且可以有效防止骨折塊發生位移或旋轉，有利于骨折愈合[15]。本研究中彈性固定A 組術后愈合時間明顯短于傳統剛性固定B 組（P＜0.05），A 組術后被動屈曲DIPJ 至最大關節活動度時疼痛程度明顯低于B 組（P＜0.05），且術后末次隨訪時，A 組DIPJ 主動活動功能中的屈曲角度與活動度顯著優于B 組（P＜0.05）。彈性固定能較為精準的扣壓骨折塊，而且彈性固定后能允許DIPJ 地微動，后期DIPJ 功能恢復情況更好。本研究結果也顯示，A 組的TAM 評定優良率可達91.67%，高于B 組的71.43%（P＜0.05）。本研究結果顯示，兩組術后并發癥情況均較少，且A 組術后并發癥發生率低于B 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。閆浩等[16]的研究結果顯示，錘狀指經克氏針彈性固定治療后，患指主動屈曲角度為（82.67±6.78）°，其被動屈曲時VAS 評分為（3.06±1.06）分，治療后優良率為83.33%，患者平均滿意度為4.2 分，彈性固定治療效果較為有效。此外，本手術方式中使用Z 形手術切口，該方式能有效減少創口的暴露面積，且術中的克氏針多為經皮固定方法，利用該法可以盡可能地降低甲床所受損傷與創傷面積，能夠有效減少克氏針對關節囊局部軟組織的干擾，減輕局部組織的粘連情況，利于術后DIPJ 功能恢復。

綜上所述，克氏針彈性固定治療骨性錘狀指畸形較常規直接固定方式療效更佳，患者患指并發癥、主動活動功能及優良率均較佳，能縮短患者術后愈合時間，減輕患者疼痛情況，適用范圍較廣，但需要二次手術取出克氏針及調整相應角度，對于術中操作具有一定要求。