I.D.E.A.L技術在前交叉韌帶單束重建中股骨端定位的應用

鄒文，周明，范少勇，侯慧銘，龔禮

（南昌市洪都中醫院，南昌 330006）

前交叉韌帶(ACL)與膝關節內其他結構共同維持膝關節穩定性，是膝關節重要的動力與靜力穩定結構[1-2]。ACL一旦出現損傷，可造成膝關節穩定性降低，若不及時治療會誘發關節反復扭傷，嚴重影響患者運動功能。對于ACL損傷患者臨床多采取關節鏡下ACL單束重建術治療，能夠最大限度恢復韌帶解剖功能與結構[3-4]。但術中移植物隧道的制作與治療效果密切相關，準確的定位股骨端定位對于股骨隧道的制作至關重要。以往臨床多使用解剖中心定位股骨端，雖定位準確，但術后前向穩定性不足，不利于術后恢復。I.D.E.A.L技術基于ACL的解剖學、組織學、等長、生物力學、臨床數據的五個觀點縮寫首字母縮略詞而成，臨床對于該技術是否能夠應用于單束重建中股骨端定位中鮮少有研究。本研究分析I.D.E.A.L技術在ACL單束重建中股骨端定位的應用價值，旨在為手術定位提供更有效、更科學的定位方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月南昌市洪都中醫院收治的60例ACL損傷患者，按隨機數字表法分為觀察組（30例）和對照組（30例）。本研究經醫學倫理委員會審核批準。觀察組女11例，男19例；年齡18~48歲，平均年齡（30.78±3.87）歲；受傷原因：扭傷7例，運動損傷18例，交通事故傷5例。對照組女13例，男17例；年齡20~49歲，平均年齡（31.18±3.79）歲；受傷原因：扭傷8例，運動損傷16例，交通事故傷6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：接受關節鏡下ACL單束重建治療；經膝關節鏡、MRI等檢查確診為Ⅲ度急性ACL損傷；簽署知情同意書；病歷資料完整；凝血功能正常。排除標準：復發性髕骨脫位；側副韌帶Ⅲ度損傷；后外側復合體損傷、后交叉韌帶損傷；合并其他影響膝關節功能疾??；肝腎等重要臟器損傷；半月板陳舊性損傷；伴有骨折、多發韌帶損傷；需行半月板縫合修補者；惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組患者均由同一組醫生在腰硬聯合麻醉下行關節鏡下ACL損單束重建治療，經Anteromedial Portal入路，關節鏡下取自體股薄肌肌腱，半腱肌肌腱編織為四股為重建前交叉韌帶備用。股骨端采用Rigidfix固定，脛骨側固定方式為INTRAFIX。觀察組用I.D.E.A.L技術定位股骨端，于股骨端足印區的前部（高）和近端（深）區域的偏心位置（AM）定位。對照組行解剖中心定位股骨端，用De Puy Mitek公司的股骨隧道定位導向器定位。兩組患者均在膝關節外側膝眼處置負壓引流管2 d，用棉墊、紗布覆蓋，彈力繃帶包扎3-5 d；術后膝關節用鉸鏈式支具固定于伸膝0°位，患肢用泡沫墊抬高30°；術后立即行冰敷，抗生素1 d預防感染、常規服非甾體類消炎鎮痛藥物；待患者麻醉清醒后實施踝泵鍛煉，患膝關節支具固定于取伸直位；術后第1 d練習肌肉靜力，如直腿抬高等，第2 d在支具保護下伸直位部分負重下地，實施患側膝關節被動、主動屈曲活動鍛煉；術后7 d被動、主動屈曲膝關節至90°，術后14 d達到120°，支具保護下指導患者下地完全負重行走；術后6周行主動伸膝功能鍛煉、靜蹲練習；術后8-12周加強抗阻伸膝鍛煉、膝關節活動度練習，保護下膝關節柔韌度練習、下蹲練習，并去除支具實施膝關節負重行走活動。

1.4 觀察指標 比較兩組術前、術后12個月關節活動度、膝關節功能。膝關節功能使用Lysholm、IKDC評分評估。膝關節Lysholm評分包含跛行、關節絞鎖、支撐物使用、關節不穩、疼痛、下蹲、關節腫脹、爬樓梯，總分為100分，分值越高則膝關節功能越好。IKDC評分總分亦為100分，分值高低與膝關節功能呈正比。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件分析數據，計量資料用(±s)表示，用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組關節活動度比較 兩組術前關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后12個月兩組關節活動度均明顯高于術前，觀察組關節活動度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組關節活動度對比（±s，°）

表1 兩組關節活動度對比（±s，°）

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2.2 兩組膝關節功能比較 兩組術前IKDC評分、Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后12個月兩組IKDC評分、Lysholm評分均明顯高于術前，觀察組IKDC評分、Lysholm評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關節功能對比（x±，分）

3 討論

ACL是維持膝關節穩定的重要感受器，也是其生物力學的穩定結構[5]。因ACL是由有序排列的纖維軟骨和少量血管組成，自愈能力欠佳，損傷后未接受及時治療，可能繼發骨性關節炎，甚至造成膝關節功能喪失[6-7]。關節鏡下ACL單束重建術具有療效確切、創傷小、恢復快等優點，能恢復膝關節穩定性，改善膝關節活動功能，是治療ACL損傷有效手段[8-9]。正確的隧道定位是關節鏡下ACL單束重建術關鍵步驟，特別是股骨隧道定位，定位不佳極易致使重建手術失敗[10-11]。傳統方式是利用解剖中心定位股骨端，但單束重建脛骨隧道通常在偏后位置，難以有效在ACL的解剖中心位置，可能會損傷外側神經血管，不利于術后病情恢復[12]。

本研究結果顯示，術后12個月兩組關節活動度均明顯高于術前，觀察組關節活動度高于對照組；術后12個月兩組IKDC評分、Lysholm評分均明顯高于術前，觀察組IKDC評分、Lysholm評分高于對照組，提示I.D.E.A.L技術定位股骨端有利于關節鏡下ACL單束重建術后關節活動度、膝關節功能的改善。I.D.E.A.L技術中解剖學觀點認為股足跡呈橢圓形，而ACL呈扁平、帶狀節后9~16 mm寬，僅有2~4 mm厚，能經骨間穿過，而股骨足跡形狀、大小與原生ACL有差異，在足跡中心用ACL移植填充或放置一個隧道可能難以重現原生ACL功能或形態；組織學發現放置隧道應直接插入區域的足跡偏心前（高）的足跡，而不是在椎體；等距考慮則認為股骨足跡的最等長區域被抑制的顯示為在足跡內偏心定位，在相對窄的帶狀區域，即前部（沿足跡內的外側髁嵴）和近端（深部）；生物力學考慮ACL抑制纖維放置在喉部（低）的足跡導致移植力高，在某些情況下移植斷裂，故重建足跡的后區域最好的控制零點外，恢復ACL移植物中低屈曲模式以復制天然ACL的張力屈曲行為也至關重要，且經各項臨床數據研究顯示，股骨隧道應放置在解剖足跡的ACL，而足跡內更偏心的股骨隧道位置捕獲插入的等距和直接區域可能比后部（低區域）和更中心位置更好。I.D.E.A.L技術包括股骨隧道位點的等距性、重建ACL股骨直接止點、偏離中心定位于足跡的前（高）和近（深）區、股骨隧道在解剖足跡內、保持移植物不承受過度張力，能夠經解剖學、組織學、生物力學和臨床數據共同指出股骨足印區內股骨隧道的最佳位置。I.D.E.A.L技術能夠最大化等長重建并恢復直接止點纖維，還可提供更好的低張力-屈曲生物力學模式，增加膝關節的前向穩定性，彌補解剖中心定位點術后前向穩定性不足的缺點，同時可加強脛骨的旋轉穩定性，同時膝關節伸屈時移植物接近等長、等距、低張力的狀態，其大大降低前交叉韌帶的失效率，更好的改善患者術后膝關節功能

綜上所述，關節鏡下ACL單束重建術中使用I.D.E.A.L技術定位股骨端效果確切，能夠提高ACL損傷患者術后關節活動度，促進關節功能恢復。