血清hCG、AFP表達與前置胎盤植入分型的相關性研究

程麗娟

（宜春市靖安縣婦幼保健院婦產科，宜春 330600）

前置胎盤植入作為產科危急重癥，容易引發大出血、子宮穿孔等，威脅母嬰生命安全，據報道，前置胎盤植入病死率高達10%[1]。因此，產前明確前置胎盤植入分型，對制定針對性干預方案，保障母嬰安全尤為重要。超聲是前置胎盤植入常用診斷方式，但該技術雖可觀察胎盤情況，易受多因素影響，診斷特異性不高，且對胎盤植入分型征象描述不一，容易出現誤診，應用存有局限[2]。還需探索其他可輔助評估的手段。人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotrophin，hCG）、甲胎蛋白（Alpha Fetoprotein，AFP）均是評估胎盤功能常用指標，而胎盤功能異常與胎盤植入發生緊密相關[3-4]。研究指出，相比粘連型前置胎盤植入，植入型、穿透型前置胎盤植入胎盤功能異常更為顯著，且患者大出血、子宮穿孔等發生風險更高[5]。結上所述，猜測血清hCG、AFP表達也可能與前置胎盤植入分型有關，且可能對前置胎盤植入分型評估有一定輔助價值，但具體關系及機制尚未明確，也未見相關的研究。鑒于此，本研究將重點分析血清hCG、AFP表達與前置胎盤植入分型的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院醫學倫理委員會審核通過，選擇醫院2019年3月至2020年4月收治60例前置胎盤植入患者作為研究對象，患者與家屬均簽署同意書。60例患者年齡23~34歲，平均（28.41±1.23）歲；分娩時體重62~75 kg，平均（68.53±2.03）kg；分娩孕周29~35周，平均（31.13±0.79）周；初產婦24例，經產婦36例。全部患者病歷資料、實驗室檢查資料等均完整。

1.2 入選標準 納入標準：前置胎盤植入符合《胎盤植入診治指南（2015）》[6]中相關標準，且經手術結果證實；分娩孕周≥28周；單胎妊娠；接受剖宮產治療。排除標準：合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠疾??；合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器疾??；合并感染性肺炎、心肌炎等疾??；合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 前置胎盤植入分型評估 于胎兒娩出后，取胎盤及部分子宮肌層組織行手術病理檢測，參照相關標準[7]，評估前置胎盤植入分型；粘連型：胎盤組織與子宮肌層表面粘連，但胎盤絨毛未入侵子宮肌層；植入型：胎盤組織與子宮肌層緊密粘連，于顯微鏡下可見絨毛侵入子宮肌層；穿透型：胎盤絨毛侵入子宮肌層，且穿透子宮肌壁直達漿膜；三種分型嚴重程度：穿透型＞植入型＞粘連型。

1.3.2 血清hCG、AFP檢測 于患者首次入院時，采集其空腹靜脈血5 mL，采用低速離心機（湖南安君研儀器有限公司，型號：A5K-C）以4000 r/min轉速離心10 min，離心半徑為10 cm，采集血清用德國羅氏電化學發光儀測定血清hCG水平，采用酶聯免疫吸附試驗法測定血清AFP水平，檢測試劑盒均購自羅氏診斷產品（上海）有限公司，檢驗流程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3 基線資料采集 設計基線資料填寫表，閱讀患者相關基線資料并記錄研究所需資料，內容包括：年齡、分娩時體質量、分娩孕周、孕產情況（初產婦、經產婦）、既往流產史（由主治醫師根據患者既往流產情況評估）、盆腔放療史（由主治醫師根據患者既往病史情況評估）等。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；全部計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組間數據比較采用單因素方差分析檢驗；偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，三組間數據比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；血清hCG、AFP表達與前置胎盤植入分型的關系采用一般雙變量Kendall” s tau-b相關系數檢驗相關性檢驗分析，采用Bonferroni法校正顯著性水平行兩兩比較；偏態分布連續變量間的相關性采用Spearman相關分析檢驗；繪制受試者工作曲線（Receiver operator characteristic，ROC），并 計 算 曲 線 下 面 積（Area Under Curve，AUC），檢驗血清hCG、AFP診斷前置胎盤植入分型的價值，AUC值＞0.9表示診斷效能較高，0.71~0.90表示有一定診斷效能，0.5~0.7表示診斷效能較差，＜0.5表示無診斷效能；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 60例前置胎盤植入患者胎盤植入分型60例前置胎盤植入患者經手術病理檢查得知，21例粘連型，占35.00%（21/60）；29例植入型，占48.33%（29/60）；10例穿透型，占16.67%（10/60）。

2.2 不同前置胎盤植入患者相關基線資料比較 植入型、穿透型前置胎盤植入患者hCG、AFP水平高于粘連型，差異有統計學意義（P＜0.05）；植入型、穿透型前置胎盤植入患者hCG、AFP比較差異無統計學意義（P＞0.05）；三組間其他資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同前置胎盤植入患者相關基線資料比較

2.3 血清hCG、AFP表達與前置胎盤植入分型的相關性 經Kendall” s tau-b相關系數檢驗分析，結果顯示，血清hCG、AFP表達與前置胎盤植入分型呈正相關（r＞0，P＜0.05）；經Spearman相關分析檢驗結果顯示，血清hCG、AFP表達間呈正相關（rs＞0，P＜0.05）。相關系數見表2。

表2 血清h C G、A F P表達與前置胎盤植入分型的相關性分析結果（相關系數）

2.4 血清hCG、AFP診斷植入型、穿透型前置胎盤植入效能 繪制ROC曲線發現（見圖2），血清hCG、AFP單一及聯合診斷植入型或穿透型前置胎盤植入的AUC分別為0.806、0.811、0.850，均＞0.80，均有一定預測價值，且當二者cut-off值分別取404.255IU/ml、59.950ng/ml時，預測價值最佳。相關參數見表3。

表3 血清h C G、A F P診斷植入型或穿透型前置胎盤植入效能分析結果

圖2 血清h C G、A F P診斷植入型或穿透型前置胎盤植入的R OC曲線圖

3 討論

前置胎盤患者胎盤處于子宮下段，多存在蛻膜組織缺乏或發育不良情況，而蛻膜組織發育異常是引發胎盤植入的重要原因之一[8]。通常情況下，胎兒娩出后，胎盤會與子宮壁分離，但胎盤植入患者胎盤與子宮肌層緊密粘連，手動剝離后可能會出現大出血情況，威脅患者生命安全[9]。因此，明確前置胎盤植入發生情況及植入分型，對指導早期干預有積極意義。

超聲是檢查前置胎盤常用手段，其具有操作簡單、可重復等優勢，可定位胎盤體表位置，但檢查時容易受掃描厚度、肥胖等因素影響，可能會出現誤診或漏診情況[10]。同時，超聲圖像視野有限，難以有效辨別胎盤植入及植入分型情況，應用存在局限[11]。因此，臨床仍需尋求前置胎盤植入分型有效血清學指標，以輔助評估植入分型。hCG是由胎盤滋養細胞分泌的一種糖蛋白，多用于診斷早期妊娠，在妊娠8-10周水平達到峰值[12]。研究指出，妊娠期間血清hCG異常升高可能與胎盤缺氧、胎盤早剝等疾病的發生密切相關[13]。彭海燕等[14]研究顯示，前置胎盤植入患者血清hCG顯著高于前置胎盤未植入患者，且血清hCG診斷前置胎盤植入有一定臨床價值。AFP是胚胎時期卵黃囊生成的特殊糖蛋白，在妊娠早期血清濃度較高，且隨著妊娠周期的增加濃度逐漸上升，妊娠30周時達到峰值[15]。目前，臨床多將AFP作為產前監測指標之一，以預防畸形、死胎等情況，改善妊娠結局[16]。但相關報道指出，AFP異常表達也可能與胎盤植入有關，且可用于胎盤植入診斷[17]。簡單分析上述血清指標與前置胎盤置入關系機制為：前置胎盤植入過程中，母胎屏障受損，胎盤絨毛與子宮內膜基底膜無法進行營養物質交換，維持母胎血供，從而導致胎盤缺氧，促使胎盤滋養細胞大量分泌hCG[18-19]。同時，母胎屏障受損后，胎兒血循環中AFP會進入母體，導致血清AFP表達異常升高[20]。結合既往研究結論猜想，前置胎盤植入分型可能與血清hCG、AFP表達有關。

本研究結果顯示，植入型、穿透型前置胎盤植入患者hCG、AFP水平高于粘連型，說明分型嚴重的前置胎盤植入患者血清hCG、AFP表達高；經Kendall” s tau-b相關系數檢驗分析結果顯示，血清hCG、AFP表達與前置胎盤植入分型均呈正相關，即隨著前置胎盤植入分型嚴重程度增加，血清hCG、AFP表達隨之升高，證實猜測。分析原因在于，前置胎盤植入程度加深，母胎屏障損壞越嚴重，從而胎盤組織氧供不足明顯，血清hCG、AFP表達增加[21]。但植入型、穿透型前置胎盤植入患者hCG、AFP比較差異無統計學意義，這一結果可能與植入型、穿透型前置胎盤植入患者母胎屏障損壞程度相近有關，因此本研究將植入型、穿透型前置胎盤植入作為同一狀態變量。進一步繪制ROC曲線發現，血清hCG、AFP診斷植入型或穿透型前置胎盤植入有理想價值，在二者cut-off值分別取404.255 IU/mL、59.950 ng/mL時，可獲得最佳預測價值，且隨血清hCG、AFP表達增加，提示植入型、穿透型前置胎盤植入高風險。針對此結果提出建議，對于產前血清hCG、AFP過度表達前置胎盤植入患者，臨床應根據患者實際情況采取剖宮產、陰道試產等方式終止妊娠，并在胎兒娩出后采取宮腔填塞壓迫止血、切除子宮等止血措施，改善母嬰結局。但血清hCG、AFP聯合檢測診斷植入型或穿透型前置胎盤植入效能高于各項單一診斷，臨床可將二者結合觀察，以提高患者治療獲益。此外，本研究發現血清hCG與AFP表達呈正相關，說明二者之間可能相互影響，但其具體影響機制尚未明確，未來仍需進一步研究加以驗證。

綜上所述，前置胎盤植入分型可能與血清hCG、AFP過度表達有關，未來可考慮檢測患者血清hCG、AFP表達，輔助評估前置胎盤植入分型。