探討高強度聚焦超聲聯合甲氨喋呤治療胎盤植入中的療效

申小娟

(蘇州市中西醫結合醫院婦產科,江蘇 蘇州 215101)

胎盤植入指胎盤絨毛出現異常侵襲性種植,侵入或直達子宮肌層,誘發胎盤剝離不全,甚至發生凝血功能障礙、產褥期感染、休克等,嚴重需將子宮切除。但針對有生育需求的女性,實施切除子宮治療,對生理健康、心理均有影響。隨著近年剖宮產率增高,前置胎盤、多次子宮手術、多次宮腔操作、多次剖宮產等均會增高胎盤植入發生率[1],且遇保留生育功能需求,也對胎盤植入的診治研討有促進效果。高強度聚焦超聲則為治療胎盤植入時保留子宮的主要方式,此方式具有無創、安全等優勢,已在治療胎盤植入上取得了認可和療效。同時,藥物治療方面,甲氨蝶呤為常用藥物之一。近年不少報告均各自證實了高強度聚焦超聲、甲氨蝶呤的治療優勢[2]。但有關此兩者聯合治療胎盤植入的報告仍然較為少見,不少學者對此提出質疑?，F本研究共納入我院2015年01月到2020年11月期間收治的胎盤植入患者60例分組重點論述高強度聚焦超聲、甲氨蝶呤聯合治療的優勢。具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2015年01月到2020年11月期間收治的胎盤植入患者60例,按治療方式分組,對照組和觀察組,各30例。入選標準:①均患者分娩方式為陰道分娩;②凝血功能、肝腎功能正常;③無感染征象、無持續性陰道大量流血指征;④MRI或超聲檢查得到確診。排除標準:①剖宮產者;②穿透性胎盤植入者;③陰道大量出血無法控制者;④凝血功能異常、內分泌性疾病者;⑤急性感染者;⑥合并全身性疾病者。對照組:植入物大小2.35～4.65cm2,平均為(3.25±0.24)cm2,產次1～4次,平均為(2±2)次,孕次為1～5次,平均為(3±2)次,年齡21～35歲,平均為(28.35±1.21)歲;觀察組:植入物大小3.32～4.68cm2,平均為(3.28±0.22)cm2,產次1～4次,平均為(2±2)次,孕次為1～4次,平均為(2±2)次,年齡21～34歲,平均為(28.23±1.20)歲?；举Y料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對照組接受高強度聚焦超聲治療,術前做好各項準備,保持體征穩定,患者平臥,儀器采用重慶海扶公司生產的JC200治療機治療,頭焦/高度、8mm、3mm,焦點高160mm,設置頻率為0.99MHz,控制輸出聲功率0～400W。治療前2d則需開始準備腸道,建立靜脈通路,置入尿管。讓患者腹部浸在脫氣水內,確保子宮處于探頭正上方,將0.9%氯化鈉溶液經導尿管注入到膀胱,保留尿管,通過膀胱形狀的調整推擠腸道,可適當給予鎮痛、鎮靜類藥物,緩解其負性情緒。超聲監控整個治療過程,讓能量聚焦位置為病灶部位,控制功率為300～400W,從慢至快,定位后,實施點、線、面照射。若照射部位增加灰度,表明凝固性壞死,整個病灶均為灰度則表明治療完成。操作中,若患者疼痛不適、皮膚燒灼感,則及時調整治療時間和功率。

觀察組接受高強度聚焦超聲(同對照組)治療聯合甲氨蝶呤(國藥準字H14022462,山西普德藥業有限公司)治療,肌注甲氨蝶呤,每日1次,50mg/m2,直至HCG恢復正常。

1.3 觀察指標

記錄各患者手術指標,包含月經恢復時間、子宮內膜厚度、β-HCG降低幅度、圍術期指標。并記錄其宮腔感染例數、宮腔殘留例數、白細胞增高例數、發熱例數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療指標比較

觀察組月經恢復時間、子宮內膜厚度、圍術期指標低于對照組,β-HCG降低幅度高于對照組(P<0.05),比較手術時間無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 比較治療指標

2.2 兩組宮腔感染率、宮腔殘留率、白細胞增高率、發熱率比較

組內宮腔感染率比較,無統計學差異(P>0.05),觀察組宮腔殘留率3.33%、白細胞增高率3.33%、發熱率3.33%低于對照組30%、33.33%、30%,組間數據有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 比較宮腔感染率、宮腔殘留率、白細胞增高率、發熱率[n,(%)]

3 討論

臨床治療胎盤植入有多種方式,但若無法控制大出血癥狀,其主要治療方式仍然為切除子宮,而出血量少、胎盤植入深且面積小、體征穩定者,且要求具備生育功能的患者居多,臨床治療多為保守方式,包含聯合多種方式治療、藥物治療、高強度聚焦超聲等方式[3],其中藥物治療和高強度聚焦超聲已成為主要治療方式。高強度聚焦超聲方式利用超聲波具備的組織穿透性、方向聚焦性和可控性優勢,用換能器從患者體外精準定位并發射,聚焦在病灶范圍中,局部瞬間高溫,溫度可達60～100℃,讓胎盤絨毛組織出現凝固性、變性壞死,分離絨毛膜板和蛻膜組織[3],進而導致植入胎盤從子宮肌層部位分離,破壞病灶。此治療照射遵循了點、線、面的邏輯,需確保治療前定位準確,嚴格準備腸道。而近年發現,高強度聚焦超聲聯合甲氨蝶呤治療,其效果比單一使用高強度聚焦超聲效果理想[4]。本研究也顯示,觀察組月經恢復時間、子宮內膜厚度、圍術期指標低于對照組,β-HCG降低幅度高于對照組,宮腔殘留率3.33%、白細胞增高率3.33%、發熱率3.33%低于對照組30.00%、33.33%、30.00%(P<0.05),同時證實了以上觀點[5]。甲氨蝶呤屬于葉酸類藥物,四氫葉酸參與了機體生成嘧啶脫氧核苷酸、嘌呤核苷酸,且為主要輔酶之一[6],藥物可抑制二氫葉酸還原酶,降低亞甲基四氫葉酸,阻礙RNA翻譯和轉錄,讓蛻膜和絨毛膜懷,發揮治療效果。給藥量<30mg/m2時,吸收效果較為良好,血藥濃度在1～5h達峰值,部分經人體肝臟代謝后,轉變為谷氨酸鹽,另部分從人體胃腸道細菌進行代謝。但藥物清除率也受患者個體差別的影響,老年患者則更差。綜上,高強度聚焦超聲治療胎盤植入時,再給予甲氨蝶呤,對術后恢復有促進作用,并可保護子宮內膜,降低并發癥發生率。