“保膽”還是“切膽”有了結論

●張芳

不久前，《中華外科雜志》發表《膽囊良性疾病外科治療的專家共識2021年版》強調，膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段，明確反對對膽囊結石等實施保膽取石手術?！氨Ｄ憽边€是“切膽”，這個在我國肝膽外科領域長期存在的爭論，似乎有了結論。

是否保膽的四大爭議

國際上，膽囊切除術是治療癥狀性膽囊結石公認的“金標準”，即使對于無癥狀膽囊結石，也沒有保膽取石的相關推薦。但為何這種較小眾的術式，在國內仍有較多支持者？復旦大學附屬華山醫院普外科主任醫師殷保兵指出，這是因為在幾大學術爭議中，尚缺乏大規模前瞻性隨機雙盲對照研究。

爭議一：保膽取石是否比膽囊切除的手術風險更??？

微創技術普及，使經腹腔鏡和膽道鏡保膽取石具有切口小、手術風險小的特點，這是保膽取石的優勢之一。

北京大學人民醫院肝膽外科主任醫師高杰認為，不論體表切口大小，保膽手術仍需要進入腹腔，并切開膽囊再縫合，膽囊壁完整性遭到破壞，這與膽囊切除術可能引起的并發癥沒有太大區別。而且，保膽取石是全麻手術，其面對的麻醉風險也與切膽手術相當。更重要的是，膽囊切除術同樣可以使用腹腔鏡進行微創手術。所以，在降低手術風險上，保膽取石并無優勢。

爭議二：保膽取石后的復發率到底高不高？

關于保膽取石后高復發率的研究較多，有研究稱，患者1～5年內總體復發率為10%～20%；也有稱10年隨訪總復發率高達41.46%，復發頻率最高出現在術后第5～6年，然后繼續緩慢增加。殷保兵主任醫師認為，保膽取石后的復發與膽囊結石形成的原因有關。

宏觀上看，膽汁成分變化（如膽固醇比例失衡）、膽道動力不足（如膽囊收縮功能減弱）、膽道感染（如寄生蟲、細菌感染）是導致膽結石形成的三大因素。如今，臨床已很少見膽道感染所致的結石，而以膽汁成分變化最多。膽汁成分中的膽固醇、膽鹽、卵磷脂三者互相平衡形成微膠粒，把不溶于水的膽固醇溶解于膽汁中，比例失衡易導致膽固醇晶體形成。換句話說，患上膽囊結石，就意味著有了致石性的膽汁或膽囊動力不足的病理基礎，而單純取石并不能改變膽石癥存在的客觀條件，因此很容易復發。

爭議三：保膽取石會不會增加癌變風險？

這是一個無論保膽或切膽支持者都無法拿出數據的爭議。膽囊癌發病率較低，其致癌原因尚不完全清楚，目前認為，主要與膽囊慢性炎癥和膽胰管合流異常有關。

北京醫院普外科主任醫師賀修文認為，單純取石既然無法改變膽囊的病理狀態，其癌變風險就會比膽囊健康者以及膽囊切除者更高些。況且病變的膽囊切除后，膽囊癌風險自然沒有了。從各醫院發布的案例來看，保膽手術后癌變者并不少見。

爭議四：切掉膽囊是不是更傷身？

支持保膽取石的專家認為，對一個尚有功能而又無明顯病變的膽囊施行“切膽”手術，弊大于利。

但膽囊切除術開創者蘭根布奇教授提出過一個溫床學說，即“如果膽囊成為產生結石的溫床，那么膽囊切除就是非常必要的?！币簿褪钦f，“保膽”保住的不是一個健康膽囊，更可能是“生病”的膽囊。

膽囊不分泌膽汁，只承擔膽汁的儲存和濃縮功能，在人體中的作用并非必不可少。它就像是膽道上分支出來的一個小水庫，當這個小水庫出了問題，拿掉它基本不會影響正常生理功能，且膽囊切除后，膽管會部分擴張，起到一定存儲膽汁的功能。反之，保膽取石是留下了一個已沒什么功能又“受傷”的膽囊，猶如定時炸彈。

明確指征就可以放心切膽

從心理上來講，人們都有主動選擇“保留膽囊”的傾向。有時候，患者的保膽熱情甚至超過專家，不顧臨床指征，強烈要求進行保膽手術。這主要與人們對膽囊的認知存在一些誤區有關。

許多人以為膽囊是分泌膽汁的，切掉就會有消化功能障礙。切掉膽囊后，可能有患者會出現高油飲食后易腹瀉等問題，但這類情況的占比很低（1%～2%），只要恢復得當，保證定時吃飯、不大量攝入高脂飲食，通常就不會影響正常生活。

雖然國際指南和新近發布的《共識》，均將膽囊切除術作為膽囊良性疾病的唯一治愈手段推薦，但三位專家都強調，膽囊切除有著明確的手術指征，并非所有膽囊疾病全部要“一刀切”。

仍以膽囊結石為例，出現癥狀且反復發作、充滿型結石、結石呈淤泥狀、結石較大超過2厘米、膽囊功能已受損等情況，應考慮膽囊切除。無癥狀的膽結石，比如膽囊壁是否明顯增厚、膽囊收縮功能是否達標、有沒有惡變可能等，需經專業人士評估來做出是保守治療隨訪，還是行膽囊切除術的判斷。

膽囊結石本質是種代謝性疾病，應以預防為上，特別是要養成健康飲食習慣。首先保證飲食規律，早飯一定要吃，因為不吃飯時膽汁沒法排空，容易在膽囊淤積，進而形成結石，患膽囊炎的風險也會增加；限制高油高脂食物，以免因膽固醇攝入過多，加大結石風險，或形成膽固醇性膽囊息肉；減重者要注意，不要太快速瘦身，否則可能使膽汁中的膽鹽、磷脂、膽固醇三者比例失調，膽固醇更易沉淀成結石；適當運動，多飲水，規律的生活習慣都是正確的預防措施。