胸段食管鱗狀細胞癌伴發孤立性肝轉移瘤手術治療效果

劉金耿，班金豹，劉奎元

鄭州大學第一附屬醫院胸外科 鄭州 450052

我國食管癌以鱗狀細胞癌占大多數，而西方國家則腺癌占多數[1]。食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)治療效果仍不理想[2]。肝臟是常見的食管癌遠處轉移器官[3]。對于許多內臟器官腫瘤導致的肝轉移瘤來說，肝切除是公認的肝轉移瘤治療方法[4]。然而，傳統觀點認為，一旦發生肝轉移，這些食管癌患者應被視為癌癥晚期，手術治療不能使其達到完全控制，因此通常選擇全身化療。一些學者[5-6]報道了手術切除來源于食管癌的異時性肝轉移瘤的效果；有學者[7-8]認為肝轉移灶切除是孤立性肝轉移瘤可選的治療方法。然而，對于ESCC同時性肝轉移瘤的手術治療效果，尚沒有深入的探討。我們對胸段ESCC伴發孤立性肝轉移瘤手術和非手術治療效果進行了比較，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究由鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準。收集2005年1月至2013年12月就診于鄭州大學第一附屬醫院的所有胸段ESCC伴發孤立性肝轉移瘤患者的臨床資料。孤立性肝轉移瘤的診斷由CT或PET/CT確定。當肝臟腫瘤與原發食管腫瘤的組織學具有相似性時才被確定為轉移灶。排除肝外轉移、多發性肝轉移、同時并發其他惡性腫瘤、以往罹患其他惡性腫瘤等的患者。原發腫瘤TNM分期參照美國癌癥分期聯合委員會腫瘤分期手冊(第7版)的標準，2009年之前的病例按第7版復核。

1.2 治療策略治療策略沒有預先設定共同標準、方案或指南，由經治醫師決定，并獲患者知情同意。手術治療包括Ivor-Lewis法和頸胸腹三切口手術，包括原發腫瘤切除和淋巴結清掃；肝轉移灶切除包括規則肝切除術和不規則肝切除術，盡量保留更多的正常肝組織；除體力狀態無法耐受者，患者術后均輔助化療。非手術治療包括全身化療；肝轉移灶的局部治療(射頻消融、聚焦高強度超聲消融和微波消融)。輔助化療及全身化療所用藥物有順鉑、多西紫杉醇和氟尿嘧啶。

1.3 隨訪評估第一年每3個月進行一次隨訪復查，第二年每4個月一次，之后每半年一次；患者若出現特定癥狀，則隨時復查。復查內容包括體格檢查，血液化學分析，腫瘤標志物(癌胚抗原、SCC抗原)，CT、食管造影、超聲和內窺鏡檢查等。手術相關死亡定義為術后30 d內發生的死亡。末次隨訪日期為2015年4月。生存時間指從確診之日起至死亡或末次隨訪日期的時間。

1.4 統計學處理采用SPSS 17.0進行統計分析。手術組和非手術組年齡的比較采用兩獨立樣本t檢驗；性別，食管腫瘤部位、T分期、N分期、組織學分級,病例來源年份等的比較采用精確概率法；采用Kaplan-Meier法繪制兩組的生存曲線并進行Log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料共有39例納入研究，男29例，女10例，年齡33～76歲。手術治療12例，采用Ivor-Lewis法手術5例，采用頸胸腹三切口手術7例；3例行規則肝切除，9例行不規則肝切除；10例術后行輔助化療。非手術治療27例，均行全身化療；對于肝轉移灶，10例行射頻消融，8例行聚焦高強度超聲消融，9例行微波消融。兩組患者年齡，性別，食管腫瘤部位、T分期、N分期、組織學分級，病例來源年份等差異均無統計學意義(表1)。

表1 手術組和非手術組患者臨床病理特征的比較 例

2.2 治療結局及隨訪結果手術組無手術相關死亡發生；3例發生術后并發癥，其中肺部感染1例，嚴重心律失常1例(使用抗心律失常藥物控制)，吻合口瘺 1例，進一步治療后均治愈。非手術組無治療相關死亡及治療相關嚴重并發癥發生。

全組隨訪4.0～58.0個月。隨訪過程中，8例失訪，其中手術組3例，非手術組5例。兩組的Kaplan-Meier生存曲線見圖1，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.067，P=0.044)，手術組中位生存期明顯長于非手術組(27.0個月vs.17.0個月)。

圖1 兩組的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

本研究對食管癌伴發孤立性肝轉移瘤手術治療效果進行了探討。因為腺癌和鱗癌在生物學行為、流行病學以及淋巴轉移方式等方面均存在較大差異[9-10]，所以為了減少選擇偏倚，本研究中我們僅僅入組了胸段ESCC患者。

關于食管癌復發的治療，Sato 等[11]發現接受積極治療的患者預后明顯優于接受姑息治療者。Nagano等[7]和Tokairin等[8]各對1例食管癌術后肝轉移患者進行再次手術治療，2例均獲得了令人滿意的療效。Ichida等[5]評估了5例食管癌術后肝轉移的治療效果，結果顯示接受肝切除治療者的生存狀況優于未接受肝切除治療者。Huddy等[6]對4例食管癌術后肝轉移患者進行肝切除，其中2例伴有孤立性轉移，另外2例為多發性轉移；2例分別在術后5個月和15個月時復發，并在10個月和21個月時發生腫瘤相關死亡，另2例術后隨訪2個月和92個月時仍未復發；該項研究者認為，選擇性肝切除聯合新輔助化療和輔助化療是部分食管癌肝轉移瘤患者可選的治療策略。Hanazaki等[12]對1例食管癌同時肝轉移者進行了食管切除同期肝切除，并認為肝切除術后加用順鉑和5-氟尿嘧啶肝動脈灌注化療有效；Mudan等[13]對1例患者給予了同樣的手術治療，加術前和術后化療，術后29個月無疾病進展；他們認為，對于高度選擇的患者采取包括手術在內的多學科治療，可延長生存期。這些研究證明，依靠詳細的術前評估，精心設計的手術策略和完善的術后處理，對食管癌病灶和肝轉移瘤進行同期手術切除是安全可行的。

本研究中手術組和非手術組患者在年齡，性別，食管腫瘤部位、T分期、N分期、組織學分級,病例來源年份等方面沒有統計學差異，兩組患者的基線數據均衡可比；手術組中位生存期明顯長于非手術組，且無手術相關死亡發生，所有術后并發癥經進一步治療后均治愈。本研究為回顧性研究，且治療方案的選擇由不同醫生單獨決定，這一過程往往僅僅依靠各自的知識背景和經驗，而沒有任何預先設定的共同標準、方案或指南，必然會導致選擇偏倚。另外，本研究跨越的年代較久，治療策略的改進也會對研究結果產生一定的影響。盡管存在上述局限性，但我們認為對于胸段ESCC伴發孤立性肝轉移瘤的患者，同期手術切除食管癌病灶及肝轉移瘤是更好的治療選擇。