心肺聯合移植2例早期臨床療效分析

王躍斌，丁志丹，李豐科，方澤明，趙 凱，馮 敏，常 薇，常思遠，劉 剛，王 勇，金 峰，李 軍，黃明君，張 新，趙高峰

1)鄭州大學第一附屬醫院胸外科/肺移植外科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院外科ICU 鄭州 450052 3)鄭州大學第一附屬醫院麻醉科 鄭州 450052 4)鄭州大學第一附屬醫院體外支持中心 鄭州 450052 5)鄭州大學第一附屬醫院心臟外科 鄭州 450052

自1968年施行世界首例心肺聯合移植(heart-lung transplant，HLT)以來，HLT經歷了曲折的發展。目前，HLT已成為公認治療終末期心肺疾病的有效方法[1]。近幾十年來，隨著技術的不斷提高和改進，盡管絕大多數終末期心肺疾病能通過單純的肺移植或心臟移植治療，但HLT仍是某些特殊心肺原發病患者的唯一治療方式。國際心肺移植學會數據顯示，1982～2016年HLT主要適應證占比分別為：非特發性肺動脈高壓37.7%，特發性肺動脈高壓29.5%，肺囊性纖維化14.2%，慢性阻塞性肺疾病4.5%[2]。2020年3月及2021年1月，鄭州大學第一附屬醫院完成2例HLT，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2例術前基本資料見表1。病例1為特發性肺動脈高壓急性加重期患者，術前行介入下房間隔造瘺術、氣管切開呼吸機輔助呼吸、VA-ECMO維持循環等，術前心功能Ⅳ級；病例2為先天性心臟病室間隔缺損合并艾森曼格綜合征患者，心臟超聲提示先天性心臟病室間隔缺損，雙向分流，全心增大，胸部X射線片顯示心臟呈球形增大，見圖1。

圖1 病例2術前胸部X射線片

表1 2例臨床資料

供體均為腦死亡器官捐獻。病例1與供體ABO血型相同，因供肺體積較受者大，予以雙側肺葉移植；病例2為A型血，供體為O型，該受體心肺體積相當。2例手術均經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審核通過。

1 mmHg=0.133 kPa

1.2 手術方法供體心肺獲?。焊嗡鼗蠼浨罢星锌诳v劈胸骨進胸，剪開心包，于升主動脈縫荷包，置入心臟麻痹液灌注管，阻斷升主動脈遠端，灌注心臟麻痹液。同時于主肺動脈縫荷包，插入灌注管，待心臟停跳后開放左、右心耳，阻斷主肺動脈近心端，心、肺同步開始順行灌注。剪開縱隔胸膜，顯露雙肺，胸腔內置入冰屑行心、肺保護。膈上離斷下腔靜脈，剪開下肺韌帶，自下向上分離至雙側肺門。自胸頂離斷主動脈分支、上腔靜脈及氣管，牽開氣管，自上向下分離、剪斷主動脈，將心肺整體取出至無菌操作臺。行氣管插管，經左房肺靜脈行逆行灌注，至流出灌注液清亮、無血栓為止。肺中等量膨脹時閉合氣管，將心肺低溫保存備用。

供體心肺修整。供體1：心肺置于盛滿灌注液的容器中，外置冰屑。于隆突處開始修剪右主支氣管，去除支氣管周圍多余結締組織；使用切割閉合器打開水平裂、斜裂；游離出右肺中葉、下葉動靜脈，分別使用切割閉合器予以切除；游離出右肺中下葉支氣管，使用切割閉合器予以切斷，切除右肺中下葉，并使用可吸收縫線予以加固包埋殘端；于供肺隆突處離斷右主支氣管。同樣方法修整左肺，并切除左下肺葉。在無名動脈起始部橫斷升主動脈，完整保留肺動脈和左房，無需修整，完整保留上、下腔靜脈。供體2：在氣管隆突上2 cm處橫斷氣管，吸除氣道內分泌物并用稀釋的碘伏溶液沖洗；心臟修整同供體1。

受者心肺切除：平臥位胸部墊高，常規消毒鋪巾，正中切口，縱劈胸骨，游離、保護雙側膈神經，升主動脈及上、下腔靜脈建立體外循環，沿主動脈根部、肺動脈根部及房室溝切除病心，修剪左房剩余組織，保留左房后壁及部分心包。打開縱隔胸膜，使用超聲刀沿下肺韌帶向上游離出左主支氣管，距隆突約2 cm使用一次性切割閉合器予以切斷，移除病肺，仔細止血。同法切除右全肺。完成肺切除后，切開主動脈和上腔靜脈之間的后心包，暴露氣管，在氣管隆突周圍的軟組織上做橫切口，位置應盡可能低，以保證遠段氣管的血供。鈍性分離隆突和支氣管殘端，注意避免損傷迷走神經?？v隔游離完成后，充分電灼燒止血，覆蓋止血材料，采用自體心包縫合后縱隔創面(圖2)。

心肺植入：受體1，先吻合左主支氣管與供肺左上葉支氣管，4-0 PDS線連續端端吻合，吻合口間斷包埋數針。同法吻合右主支氣管與供肺右上葉支氣管。修補供肺動脈置管破口處。先縫合升主動脈，使用5-0 PROLENE線連續縫合，再縫合下腔靜脈，左心充分排氣后開放阻斷，自動復跳，氣道小潮氣量通氣。最后縫合上腔靜脈。受體2，先連續縫合氣管后壁軟組織，4-0 PDS線連續端端吻合氣管，前側壁周圍軟組織包埋吻合口。心臟大血管吻合操作同受體1，心肺植入后見圖2。

圖2 后縱隔創面止血(A、B)及心肺植入后(C)

1.3 免疫抑制方案移植心肺恢復灌注前給予甲基潑尼松龍1 000 mg靜脈注射。術后24 h內鼻飼他克莫司，維持血藥濃度谷值10～15 μg/L；同時給予嗎替麥考酚酯口服，1 000 mg/次、2次/d；靜脈注射甲基潑尼松龍80 mg/d，隨后逐漸減量至口服潑尼松龍，2周后逐漸減量至20 mg/d。

1.4 結果病例1術后第4天因凝血功能障礙、失血性休克、多器官功能衰竭死亡。病例2術后12 h撤除ECMO，第2天撤離呼吸機。2例術后心臟彩超提示心臟形態和心功能均有改善，病例2于術后第34天康復出院，心功能達Ⅰ級，肺動脈收縮壓、平均壓分別降為46、28 mmHg，術后影像學檢查顯示心肺與胸腔匹配，移植效果滿意，見圖3。目前病例2早期生命體征平穩，生活質量明顯提高。

圖3 病例2術后胸部X射線片

2 討論

終末期心臟病合并終末期肺部疾病是HLT的手術適應證[3]，特發性肺動脈高壓導致心臟功能不可逆改變及先天性心臟病導致的艾森曼格綜合征均是HLT的主要適應證。然而自1983年多倫多肺移植團隊單肺移植及1985年Cooper團隊實施一系列雙肺移植取得成功后[4-5]，肺移植取代HLT成為治療部分晚期肺實質疾病的首選方法[6]。由于心臟及肺移植經驗的增加以及供體器官短缺的日益加劇，許多終末期心肺疾病能通過心臟或肺移植治療，HLT主要適應證為不可逆心肌功能障礙或心臟外科手術無法矯正的心臟瓣膜或心臟腔室畸形等先天性心臟病，合并肺實質疾病或嚴重肺動脈高壓。目前，HLT的適應證仍存在爭議[7]。肺葉移植已成為解決供肺短缺的重要手段，而因為胸腔不匹配造成的供體浪費則更讓人遺憾。為解決此問題，紀勇等[8]在肺葉移植方面進行了大量嘗試，認為對于胸腔不匹配患者，肺葉移植治療終末期肺病安全有效。謹慎操作及徹底止血是HLT手術成功的關鍵[9]。HLT術后縱隔出血為早期常見并發癥，據報道[10]因縱隔出血延遲關胸的HLT手術，術后第2天出血減少，開胸探查后常規關胸。HLT后早期氣管吻合口相關并發癥較常見，如吻合口裂開發生率高達25%～30%，且死亡率高達25%[11]。

病例1原發病為特發性肺動脈高壓。在長期的肺動脈高壓基礎上，心臟功能受損，心臟結構發生了不可逆改變，左心室萎縮。行房間隔造瘺術后，心臟結構及功能無好轉跡象，進一步印證了心臟病變已不可逆轉。經國家器官分配網絡系統分配到的器官與患者胸腔不匹配，為挽救患者生命，最終決定為患者行雙側肺葉移植。術中剪去供肺的右側中下葉和左肺下葉，保留雙側上葉，分別移植入受者的雙側胸腔，移植肺葉與受者胸腔匹配良好。然而，因供體器官來自外省，雙側肺葉移植手術操作步驟多，術中體外循環、供體器官冷缺血時間長，從而產生一系列并發癥，特別是對凝血系統的破壞進一步加重，可能是導致患者術后早期死亡的主要原因。

病例2為先天性心臟病室間隔缺損合并艾森曼格綜合征。在患者病情相對穩定的情況下，等待與患者體型相似的本院供體。合理安排器官獲取及受體開胸、體外循環支持時間，精簡手術操作步驟，將心肺冷缺血時間盡量縮短。術中切除心臟時，將左房后壁及心包予以保留，避免擴大后縱隔創面；心肺切除之后，特別重視對后縱隔創面止血，將心包與后縱隔創面連續縫合，減少術后滲血。同時，為防止氣管并發癥，吻合氣管前，先將氣管后壁縱隔胸膜連續縫合，加固后壁，氣管吻合完成后，再用縱隔胸膜包埋氣管前、側壁，既加固了氣管，又增加了吻合口的血供，患者術后未發生氣道相關并發癥。受體2還引入了加速康復外科的理念，術后12 h撤除ECMO，第2天撤離呼吸機，第3天即下地活動，加強自主呼吸功能鍛煉。目前術后早期生存狀態良好。

HLT的效果主要取決于移植肺的情況。因為單純肺移植比其他單獨器官移植的預后都要差。移植早期病死率高，反映出HLT早期諸多因素例如出血、早期的移植排斥、感染等對生存率的影響。遠期病死率主要與HLT的慢性排斥反應有關。目前HLT的數量還較少，術前手術適應證嚴格把控，詳細而周密地籌劃，術中謹慎操作，術后持續預防感染、優化免疫抑制方案等，必將會提高患者生存率。

致謝：感謝無錫市人民醫院陳靜瑜院長及其團隊對我們的幫助和指導！感謝鄭州大學第一附屬醫院心、肺移植團隊所有成員的辛勤付出！