目標管理救護模式對急性缺血性腦卒中患者急診救治效能的影響

朱晶，陳惠強，段艷曉

(福州市第二醫院 急診科，福建 福州，350007)

急性缺血性腦卒中(AIS)具有較高的發病率、病死率、傷殘率及復發率[1]。盡早對AIS患者行溶栓治療為改善其預后的關鍵措施之一。常規的急診AIS救護模式流程較為繁瑣，救治效率不夠理想[2]。目標管理是一種以目標為導向，以團隊共同制定的目標為依據來檢查和評價實際工作完成情況的管理辦法，其在降低住院患者非計劃拔管發生率、優化護理質量等方面取得了一定的效果[3]。本研究對AIS患者實施目標管理救護，取得了較好的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福州市第二醫院2021年1月至2022年4月診治的71例AIS患者的臨床資料，且經本院醫學倫理委員會批準。納入標準：① 符合AIS的診斷標準[4]；② 發病4.5 h內就診；③ 入院前未接受任何治療；④ 患者或家屬知情同意。排除標準：① 伴有顱內腫瘤；② 伴有出血傾向，即血小板計數<100×109/L；③ 有顱腦外傷史或腦出血史，近3個月內有心肌梗死病史；④ 伴精神系統疾病。將患者依據救護方法的不同分組，其中，實施常規救護的35例患者為對照組，實施目標管理救護的36例患者為觀察組。2組間類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(TOAST)分型和急性腦梗死牛津郡社區卒中項目(OCSP)分型[5]等一般資料經比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規救護 對照組患者實施常規救護，護理至出院。預檢分診護士初步判斷AIS患者的病情后，為其開通“綠色通道”，立即通知醫師，并由醫師開具影像學、血液學等檢查醫囑。急診科護士負責采集血液樣本和開放靜脈通道等。醫師及護士陪同患者至急診CT室檢查，并將其轉運至腦卒中病房，根據CT結果和實驗室檢查結果評估病情。醫師完成病情評估完成后，需先與患者家屬溝通再行靜脈溶栓治療。

1.2.2 目標管理救護 觀察組患者實施目標管理救護，護理至出院。

1.2.2.1 回顧與分析 分析既往2年本院急診科的溶栓救治時間節點表，重點分析救治延遲的影響環節。

1.2.2.2 制定改進措施 ① 調整科室分工：納入急診科、神經內科、檢驗科和放射科的醫護人員，組成腦卒中溶栓應急救護團隊，對團隊人員進行AIS救治同質化培訓。由1～2名護士和1名醫師負責聯絡和協調組員。② 急診流程改進：在急診搶救室旁設置急診CT室，縮短送檢路徑，減少患者的檢查等候時間。建立卒中溶栓專用箱，根據患者的CT結果，可在急診搶救室完成靜脈溶栓的首劑給藥。③ 實施目標管理下的卒中標準化溶栓流程：a.應急響應(急診評估開始至出急診時間需≤10 min)。預檢分診護士快速初步判斷患者的病情，對疑似、確診或病情重的患者，向其發放綠色通道卡(需在本院就診系統內為該卡開通快捷入院功能)。在評估患者病情后，由急診內科醫師開具化驗單，并由急診科護士借助綠色通道卡協助患者快速完成相關檢查。b.?？圃u估(到達CT室至CT完成時間需≤10 min)，腦卒中?？漆t師完成病情評估和病史采集后，陪同患者進行CT檢查，與患者家屬溝通，并審閱CT檢查結果；同時電話詢問檢驗科化驗結果。c.快速救治(CT檢查結束至首劑給藥時間≤10 min)，在CT檢查結束后，護士快速完成靜脈溶栓首劑給藥，并將患者轉運至搶救室，在此過程密切監測患者的各項生命體征，靜脈溶栓治療的余下劑量在搶救室內完成給藥。每個流程需填寫溶栓時間節點表，要求護士真實和準確地記錄。④ 目標導向的持續質量改進：每月開展1次以目標時間為抓手的管理質控，復核溶栓時間節點表，評價患者到急診科后至靜脈溶栓用藥時間是否≤35 min。每季度進行1次應急響應-?？圃u估-快速救治過程的情景模擬演練。應急救護團隊成員每月共同回顧并討論典型病例的全流程質控，對影響救治的關鍵環節進行分析，針對未達標流程找出影響因素，制定下個月的改進措施。

1.3 觀察指標

1.3.1 急診救治效能 統計2組患者的急診評估開始至出急診時間、到達CT室至CT完成時間、標本送檢至出報告時間、CT檢查結束至首劑給藥時間、就診至靜脈溶栓用藥時間和60 min內溶栓率。

1.3.2 救治合格情況 CT準備、CT檢查和溶栓準備合格評價標準：在目標時間內完成CT準備、CT檢查和溶栓準備即為合格，否則為不合格。

1.3.3 神經功能 入院及出院時，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[6]評價2組患者的神經功能，總分為0～42分，得分越高說明神經缺損越嚴重；采用生化分析儀測定2組患者的血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)和中樞神經特異蛋白(S100β)水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組急診救治效能對比

觀察組的60 min內溶栓率為83.33%(30/36)，比對照組的54.29%(19/35)更高(χ2=7.002，P=0.008)。觀察組的急診評估開始至出急診、到達CT室至CT完成和標本送檢至出報告等救治時間均短于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組急診救治時間對比

2.2 2組救治合格情況對比

觀察組患者的CT準備、CT檢查和溶栓準備完成合格率均高于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組救治合格情況對比 [例(%)]

2.3 2組神經功能對比

2組在出院時的NIHSS評分、血清NSE及S100β水平均低于入院時(P均<0.05)；觀察組在出院時的NIHSS評分、血清NSE及S100β水平均低于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組神經功能對比

3 討論

部分AIS患者難以在發病4.5 h內接受靜脈溶栓治療，主要影響因素包括檢查等待時間較長和轉運延誤等[7]。因此，有必要探尋有效的救護模式以縮短AIS患者的救治時間。目標管理救護模式是一種新型的管理模式，能有效縮短AIS患者的靜脈溶栓治療時間，改善其臨床結局[8]。

本研究分析既往2年本院急診科的溶栓救治時間節點表發現，患者溶栓治療延誤原因為醫囑開單慢、CT檢查等待時間較長、標本運送延誤和靜脈溶栓首劑給藥慢等。其中，檢查等待時間較長是導致溶栓延誤的重要環節，可能與各輔助科室的配合度不高有關[9]。在實施目標管理救護模式后發現，觀察組的60 min內溶栓率高于對照組，急診評估開始至出急診、到達CT室至CT完成和標本送檢至出報告等救治時間均短于對照組，CT準備、CT檢查和溶栓準備完成合格率均高于對照組(P均<0.05)。這提示目標管理救護模式能有效提高急診救治效能，與劉婭林等[10]的研究結果一致。究其原因，目標管理救護模式是基于本院救治延誤因素而制定的針對性改進措施。首先，將急診科等醫護人員組成腦卒中溶栓應急救護團隊，并對其進行同質化培訓，能提高其配合度和專業度。其次，由腦卒中?？漆t師主動電話詢問檢驗科化驗結果，可縮短等待化驗結果的時間；最后，在CT檢查室內快速完成靜脈溶栓首劑給藥，可免去等待電梯和轉運等的等待時間，繼而提高急診救治效率，減少救治各過程的耗時。通過應急響應、?？圃u估和快速救治3個過程改善溶栓救治流程，醫護人員之間分工明確，高效完成各項工作，能明顯減少患者在急診科內的無效等待時間。陳麗清等[11]指出，對急診AIS患者實施時間目標管理，可明顯改善其神經功能和日?；顒幽芰?，縮短入院至靜脈溶栓時間。范海燕等[12]指出，時間目標管理模式能有效提高AIS患者院前及院內多種項目的準備合格率，促進患者神經功能的恢復。本研究結果還顯示，觀察組在出院時的NIHSS評分、NSE及S100β水平均低于對照組(P均<0.05)，提示目標管理救護模式有助于減輕患者的神經功能損傷，說明了目標管理模式的有效性。究其原因，目標管理救護模式通過對團隊人員進行同質化培訓，提高各科室人員對AIS的應急能力和救治的主動性，并在各環節由專人負責實施流程[13]。如應急響應由預檢分診護士同時負責快速初步判斷患者的病情并發放綠色通道卡，由急診內科醫師開具化驗單，由急診科護士協助患者快速完成相關檢查。目標管理救護模式中的各環節分工明確，同時量化了各項目的執行時間，避免了救治時間的浪費，能使患者快速接受靜脈溶栓治療，進而減輕其腦神經功能損傷。

綜上所述，對AIS患者實施目標管理救護能有效提高急診救治效能和救治合格率，改善患者的神經功能。