360度直腸腔內超聲引導下細針穿刺細胞學診斷直腸癌的臨床價值

葉高，王楷，林金釵（.廣東省深圳市干部人才健康管理中心，廣東 深圳 5805;.廣東省深圳市寶安區中心醫院，廣東 深圳 580;.廣東省深圳市寶安區中心醫院社管中心，廣東 深圳 580）

直腸癌是目前世界范圍內的一種高發性消化道惡性腫瘤，其發病率不斷上升，在我國已居于惡性腫瘤的第三至四位[1]，在歐美等發達國家已位居第二位[2]。目前臨床上手術切除并輔助化療，術前輔助放化療后再開展手術、內鏡下治療及局部切除術均是直腸癌最有效的臨床治療手段[3]；直腸癌具有非常高的轉移性和高復發性特點，臨床醫生依據患者實際情況合理選擇直腸癌的最優治療方案，不僅可以有效地改善患者預后，并且顯著提高患者的5年生存率和生活質量，因此直腸癌的治療前精準TMN分期尤為重要[4]。細針穿刺細胞學、MRI、CT和360度超聲內鏡均為應用廣泛的直腸癌術前檢查方法。本研究主要討論了360度直腸腔內超聲引導下細針穿刺細胞學診斷在直腸癌診斷及臨床分期中應用的有效性，其詳細報道如下。

1 資料及方法

1.1 基礎資料 本次研究對象為本院2020年1月-2021年7月收治的200例疑似直腸癌患者，男性135例，女性65例，年齡范圍35-76歲，平均（58.6±10.2）歲；納入標準：①癌體距離肛緣≤14cm；②均無直腸腸腔狹窄；③在檢查前均未行任何放化療治療；④在檢查后確診為直腸癌者3-10d內行根治手術；⑤患者的病歷資料均完整；⑥知情并簽訂知情同意書。排除標準：①既往直腸腫瘤手術史；②合并其他腫瘤；③合并有血液系統疾??；④對細針穿刺存在禁忌證；⑤合并精神障礙或者精神病者。本次研究獲得醫院醫學倫理研究委員會批準同意（倫理號：SCTHMC20201008）。

1.2 T分期 ①T1期為直腸腫瘤病灶只局限于直腸的黏膜下層；②T2期為直腸腫瘤病灶侵及直腸的固有肌層；③T3期為直腸腫瘤病灶穿過直腸的固有肌層并侵及直腸系膜層；④T4期為直腸腫瘤病灶侵及直腸腹膜或者盆腔的周圍組織臟器。

1.3 N分期 ①N0期為直腸腫瘤無轉移到區域的淋巴結；②N1期為直腸腫瘤轉移到區域的1-3個淋巴結；③N2為直腸腫瘤轉移到區域＞3個淋巴結。

1.4 儀器及方法 ①對照組檢查：所有研究對象均在先行直腸指診及直腸內鏡常規檢查的基礎之上加行360度直腸腔內超聲檢查，應用Hitachi Hivision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，360度直腸腔內超聲探頭（頻率5-10MHz），高頻淺表線陣探頭（頻率5-13MHz）；采用360度直腸腔內超聲檢查直腸腫瘤部位、大小、回聲性質及周圍血流等。②聯合組檢查：在對照組檢查基礎上，并對直腸腫瘤進行定位，接著測量進針深度，局部麻醉，于超聲引導下采用穿刺針進入直腸腫瘤中心部位，其穿刺針與皮膚角度呈45°-50°，在不同的針道來回快速提插5-9次，拔出穿刺針，最后把針管內的組織置于10%甲醛溶液中送病理檢查，半小時后直腸腔內超聲掃查穿刺部位，穿刺部位周圍明確無出血征象，方可讓患者離院，由兩名具有豐富細胞學經驗的醫師共同完成，完善各項術前常規檢查。

1.5 觀察指標 以患者病理結果作為診斷結直腸癌的金標準，分析比較360度直腸腔內超聲檢查及360度直腸腔內超聲引導下細針穿刺細胞學檢查在結直腸癌術前TN分期診斷中的應用價值及一致性。靈敏度=真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)×100%；特異度=真陰性例數/(真陰性例數+假陽性例數)×100%；準確度=(真陽性例數+真陰性例數)/總例數×100%。

1.6 方法 臨床數據分析使用SPSS23.0 for 中文統計軟件，臨床的計數資料以率“%”表示，計數資料的組間比較均采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。采用Kappa檢驗評估兩組之間一致性，K值越大，其一致性越高，K≥0.75表示一致性強，0.40≤K＜0.75表示一致性尚可，K＜0.4表示一致性不佳。

2 結果

2.1 手術后的病理分期情況 所有研究對象病理檢查顯示：50例為正常者，150例為直腸癌；150例患者的T1期、T2期、T3期及T4期分別為14例、20例、98例和18例；150例患者的N0期、N1期及N2期分別為86例、40例、24例。

2.2 兩組患者的T分期檢查結果比較 聯合組直腸癌術前T分期診斷準確度、靈敏度及特異度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表1。

表1 兩組患者T分期檢查情況比較[%(n)]

2.3 兩組患者的N分期檢查結果比較 聯合組直腸癌術前N分期診斷準確度、靈敏度及特異度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表2。

表2 兩組患者N分期檢查情況比較[%(n)]

2.4 兩組患者的TN分期診斷及Kappa一致性分析比較 聯合組對直腸癌術前TN分期診斷的靈敏度、特異度及準確度均高于對照組，結果見表3。對照組、聯合組對直腸癌術前T分期與病理T分期診斷一致性分析顯示Kappa值分別為0.708、0.820，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組、聯合組對直腸癌術前與病理N分期診斷一致性分析顯示Kappa值分別為0.673、0.800，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者的TN分期診斷比較[%(n)]

3 討論

直腸癌是臨床比較常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率隨年齡增長而逐步增高，其新發病率及死亡率均位列第四位[5]。隨著現代飲食結構和人們生活習慣變化，直腸癌的發病率出現逐年升高的趨勢[6]。早期直腸癌臨床癥狀表現無特異性，八成直腸癌患者確診時已是中晚期，目前直腸癌臨床治療多以外科手術為主，因為直腸癌惡性程度非常高，術后轉移及復發率都比較高，其5年生存率非常低。隨著現代醫學理念不斷轉變，在治療直腸癌時更注重患者的個體化及人性化，以便最大限度地延長壽命和提高生活質量，因此開展有效的術前直腸癌TN分期尤為重要，準確評估患者病情，比較準確地預測直腸癌患者術后復發情況，制定良好措施，對手術方法及輔助治療的選擇具有指導作用，能較好地提高患者的5年生存率和生活質量?，F階段應用電子計算機斷層掃描（CT）診斷，操作便捷，但對腫瘤分期及淋巴結的內部結構診斷無法獲取良好效果[7]；磁共振（MRI）具有較高的軟組織分辨能力，能夠把腫瘤與鄰近組織結構關系比較清晰地顯示出來，對腫瘤良、惡性鑒別及分期能比較準確地診斷，但是存在儀器設備建設費用太高、檢查費用昂貴的問題，不適合在基層醫院開展，也不適合廣泛應用于腫瘤轉移灶的檢查[4]；直腸內鏡是直腸癌確診的重要手段，但該方法不能反映直腸癌浸潤和擴散程度，更無法評估直腸癌的TN分期。直腸內超聲在直腸癌篩查診斷中應用比較多，但是傳統端掃描方式及雙平面探頭掃查范圍比較窄，視野清晰度比較低，無法完整顯示直腸切面和準確定位直腸癌的病灶[8]。

在本次實驗中，360度直腸腔內超聲檢查直腸癌患者TN分期的診斷準確度、靈敏度、特異度及與病理的診斷一致性Kappa值均比較高；360度直腸腔內超聲具有強大的后處理技術，能夠從360度、6個不同方位觀察直腸病變部位三維立體模塊[9]，彌補了傳統B超平角探頭觀察角度及視野的不足，可顯示直腸病變部位的表面特征、內部結構、立體形態和空間位置關系，能夠比較清晰顯示腸壁及腫瘤位置[10]，分析直腸癌病灶與周圍組織間的結構及形態學關系，能以直腸癌病變處為中心，實現多方位、多層面的重建，更有助于觀察直腸癌對周圍組織侵犯程度，且操作更為方便[11]，能為臨床外科醫師提供類似MRI的三維效果[12]。然而采用360度直腸腔內超聲對患者進行B超觀察時，由于其對淋巴濾泡、纖維化及炎癥反應等難以區別，出現直腸癌TN分期被誤診的情況，還包括直腸癌的TN分期被低估，其主要原因包括：①360度直腸腔內超聲探頭漏掃直腸癌浸潤的最深層面；②由于直腸癌生長部位及體積等因素影響，導致360度直腸腔內超聲掃查面無法跟直腸癌病變部位垂直，進而導致操作者只能觀察到直腸癌橫切掃查面，而不能觀察到直腸癌非斷面圖像；③因癌癥患者直腸內積存有糞便及直腸癌潰瘍內的氣體等原因，出現高回聲偽影的非病理影像表現，均降低360度直腸腔內超聲對檢查結果的準確性，單用360度直腸腔內超聲檢查直腸癌仍存在一定的局限性。

本研究顯示，360度直腸腔內超聲引導下細針穿刺細胞學診斷直腸癌患者TN分期的診斷準確度、靈敏度、特異度及與病理的診斷一致性Kappa值均高于360度直腸腔內超聲檢查，這表明360度直腸腔內超聲與細針穿刺細胞學診斷可相互彌補、相互促進，為直腸癌的TN期診斷提供可靠的保證。采用360度直腸腔內超聲引導細針穿刺細胞學檢查，屬于臨床上對于直腸癌進行診斷比較有效的手段之一，采用360度直腸腔內超聲引導細針穿刺具有準確性高和安全性強等優勢，穿刺操作者可借助超聲圖像指導，直觀地進行準確定位[13]，能觀察到穿刺針尖到達直腸癌組織的位置，能夠很好地縮短穿刺時間，確保穿刺部位精確，避免其接觸患者機體其他各層組織，創傷比較輕，無瘢痕形成，最大限度減輕患者的痛苦，有效地避開血管和神經等重要組織，避免因誤刺損傷到患者的神經、臟器和血管，這樣便能有效降低直腸癌腫瘤細胞擴散的幾率，從而有助于降低患者穿刺風險；此外，其能夠多方位進行細胞抽吸，確保獲取組織樣本的質量及數量，使臨床診斷獲得更為滿意的病理檢查標本[14]，大大提升了直腸癌患者臨床診斷的準確性。

綜上所述，360度直腸腔內超聲引導下細針穿刺細胞學診斷對直腸癌術前T分期及N分期診斷效能均優于360度直腸腔內超聲檢查，能夠為直腸癌患者診治提供比較科學的臨床依據。