影像學方法在評估多發性骨髓瘤骨髓浸潤病變中的應用

勵 曄，崔志新

（承德醫學院附屬醫院放射科，河北承德 067000）

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是第二大最常見的血液系統惡性腫瘤,其特征是骨髓內單克隆漿細胞的異常增殖。目前，X線、CT、MRI、PET等多種影像學方法在多發性骨髓瘤的診斷、分期及療效評估等方面發揮著重要作用，而磁共振成像(MRI)是骨髓浸潤性病變診療中的主要預測因素之一，它可以評估MM患者的腫瘤負荷。另外，影像學檢查可精確定位病灶，提高局部骨髓穿刺活檢的陽性率，為化療及手術治療提供定位引導?，F對在多發性骨髓瘤診療中各種影像學方法的應用價值及研究進展綜述如下。

1 多發性骨髓瘤

在MM中，M蛋白的產生及刺激破骨細胞的各種細胞因子的分泌會導致終末器官損傷，包括高鈣血癥(C)、腎功能衰竭(R)、貧血(A)和骨病(B)（如溶骨性病變、骨質減少及病理性骨折等),稱為CRAB特征[1],其中骨髓浸潤是MM最突出的特征之一。MM包括5種不同浸潤模式，分別為正常型、局灶型、彌漫型、混合型、鹽和胡椒型[2]。MM患者的治療方案取決于年齡、并發癥和既往治療等因素，雖然目前MM仍無法治愈，但其預后因患者情況而各有不同。

2 MM性骨髓瘤影像學方法

2.1 X線檢查（X-ray）

傳統的X線檢查是檢測多發性骨髓瘤患者骨浸潤病變的常用方法,其成本較低、應用較廣泛[3]。X線檢查可準確、直觀地顯示MM骨骼的變化：從正常的骨骼到廣泛的骨骼病變并伴有病理性骨折。有研究發現骨病變與腫瘤負荷和預后密切相關，因此，X線影像的改變被納入他們的臨床分期系統，其中有圓形溶骨性病變影像表現的被歸納D-SⅢ期疾病[4]。然而，影像學檢查結果的預后價值可能存在爭議，一些研究發現X線影像的改變并不是評估MM可靠預測因子，這可能與一些在X線檢查中影像表現正常的患者而實際上預后較差等因素有關。

由于X線檢查存在一定的局限性，它在很大程度上被新的成像技術所取代。其原因可能有以下幾點：首先，傳統X線檢查的敏感性有限；此外，它有30%～70%的假陰性率，這可能導致MM病變的漏診；最后，傳統的X線檢查要求患者多次重新定位,可能帶來不便。

2.2 電子計算機斷層掃描（CT）

2.2.1 全身低劑量CT（whole-body low dose computer tomography，WBLDCT） 在橫斷面成像技術中，WBLDCT在評估骨折風險、縮短檢查時間和發現髓外病變表現方面優于傳統X線檢查，因此，歐洲骨髓瘤協會建議WBLDCT應該取代傳統的X線檢查作為標準的成像技術[5]?；颊咴趻呙钑r處于仰臥位，舒適度更高，這也提高了該掃描技術的可操作性，同時，低劑量CT掃描能夠以三維的方式顯示骨骼病變，而且可提供三維數據。WBLDCT的敏感性為70%，特異性為90%，且具有全身覆蓋和較低有效劑量的優勢。此外，最近的一項研究結果顯示，WBLDCT不僅可以評估局灶性溶骨性病變，還可以通過分析周圍髓質的衰減模式評估彌漫性骨髓受累情況[6]。

國際骨髓瘤工作組推薦WBLDCT作為單克隆免疫球蛋白血癥、冒煙型骨髓瘤、MM和疑似疾病復發病例的一線成像方式。歐洲腫瘤學會和歐洲骨髓瘤網絡指南提倡使用WBLDCT作為檢測相關溶骨性病變的新標準。與全身MRI相比，WBLDCT在評估局灶性病變數量、分期和骨受累程度方面的價值幾乎完全一致。然而，WBLDCT也存在一定的局限性，如在整個MM疾病過程中無法評估既往骨破壞區域的疾病活動性。

2.2.2 雙能量計算機斷層掃描（dual-energy CT, DECT） 現代CT設備，特別是第三代雙能量CT，可以實現低有效劑量掃描。與單參數CT值相比，第三代雙能量CT通過多參數成像，在骨髓浸潤模式分類方面具有更大的潛力。Kosmala等[7]使用第三代雙能量CT評估MM患者，研究結果顯示：其敏感性高于常規CT檢查方法，診斷性能與MRI相當。雙能量CT采用的虛擬去鈣(VNCa)成像技術，通過計算去除松質骨骨小梁后的骨髓密度，可以進一步量化骨髓衰減值，從而有助于準確評估MM治療后的反應，這種方法被認為是評估骨髓瘤療效的重要輔助手段。

近年來的一些研究表明，DECT采用虛擬去鈣技術，在評估MM的骨髓浸潤模式方面具有較高的敏感性。此外，Kosmala等[7]發現，一般情況下，MM的正常型不能與健康的骨髓進行定量區分，而雙能量CT多參數成像可以區分正常型的MM患者和健康受試者。Thomas等[8]首次證明VNCa-DECT骨髓成像對診斷MM骨髓浸潤具有優勢，且可提高對高級別彌漫性浸潤病變的檢測能力。

正常成人骨髓多為黃骨髓，主要成分是脂肪，當骨髓出現病理改變時，脂肪被液體成分所取代后，導致病變部位VNCa CT值不同程度升高，當去除高密度鈣質的干擾后，能夠在VNCa圖像上觀察到該處CT值的升高[9]。目前，MM的浸潤模式以MRI為標準，根據MRI圖像選擇ROI時，MM患者中各種浸潤模式的VNCa衰減數值存在顯著差異，這表明可以使用DECT進行MM浸潤模式的分類。因此，對于MR和PET/CT檢查方法有禁忌癥的患者，雙能量CT可作為替代成像方式。

2.3 磁共振檢查（magnetic resonance imaging, MRI）

MRI的成像優勢可有利于發現骨髓的早期破壞區域[10],同時，MRI成像被認為是評估骨髓彌漫性浸潤的金標準[11]。

全身磁共振成像(WB-MRI)被認為是檢測骨髓浸潤最敏感的成像技術，因此被納入了國際骨髓瘤工作組提出的新的骨髓瘤診斷標準[12，13]，可用于所有疑似為無癥狀骨髓瘤或孤立性漿細胞瘤的患者。WB-MRI因其良好的軟組織對比度[14，15]，可通過早期檢測骨髓病變來改善多發性骨髓瘤患者的預后。

彌散加權成像（diffusion weighted imaging, DWI）是一種測量水分子布朗運動的磁共振技術,是檢測骨髓病變最敏感的序列，能夠以無創的方式定量監測骨髓浸潤情況。然而，DWI缺乏特異性,其信號強度增加的表現應與其他圖像聯合進行診斷，包括T1加權圖像、脂肪抑制T2加權圖像，必要時包括CT圖像。全身彌散加權成像(wholebody diffusion weighted imaging, WBDWI)可以對整個治療過程中疾病的變化情況進行全面評估。表觀擴散系數(apparent diffusion coeffi cient, ADC)值是彌散加權磁共振成像（DW-MRI）中的一個重要定量參數，它反映了水分子的核質比、細胞數量和擴散能力。多項研究發現，ADC值降低與部分癌癥的惡性程度相關，與正常骨髓相比，多發性骨髓瘤的骨髓病變在低b值(≤100s/mm2)和高b值(500s/mm2～1000s/mm2)DWI圖像上表現為信號強度增加，而病變ADC值較正常骨髓減低，這可能是細胞數量增多及脂肪含量減低造成的。在MM患者治療緩解的群體中，整個骨髓高b值圖像信號減低，平均ADC值最初表現為升高，而此時T1WI和T2WI圖像無明顯變化，表明DWI信號的變化可作為早期評估治療反應的有效指標。但在Messiou等[12]的研究結果中，ADC值在化療后20周表現為下降趨勢，這可能是死亡的腫瘤細胞被組織中的巨噬細胞清除、組織結構重塑及脂肪成分的延遲恢復等因素共同作用的結果。

雖然ADC值尚未被納入使用于DW-MRI的預后模型，但我們可以通過兩個原因推測它的預后潛力。首先，ADC值被認為是評估MM患者早期治療反應的有價值工具，在預測生存方面具有潛在作用；其次，在MM以外的惡性腫瘤中也發現ADC值有預后作用，這激發了其在MM領域的進一步研究。假設DWI的基線ADC值具有預后價值，這將有助于指導治療方案的選擇，就此可進一步評估MM患者無進展生存期(PFS)與總生存期(OS)之間的關系。研究結果發現，骨髓的ADC平均值可預測PFS和OS，這提示基線DWI成像在評估新診斷MM患者風險分層中具有一定的價值，此有待于更多的研究進行證實[16]。

然而，MRI也存在一定的局限性：價格偏高，且掃描時間長，其對骨髓病變的評價缺乏一定的特異性；此外，有金屬植入物或幽閉恐懼癥的患者不能進行此項檢查。

2.4 正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography, PET）

PET-CT（positron emission tomography-computed tomography）全稱為正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像儀，是一種將 PET（功能代謝顯像）和CT（解剖結構顯像）兩種先進的影像技術結合在一起的新型的影像設備。PET-CT通常使用氟脫氧葡萄糖(FDG)和放射性核18氟(18F)作為示蹤劑，能夠對髓內和髓外骨髓瘤的葡萄糖代謝進行可視化，它能夠檢測到髓內和髓外局灶性病變，兩者都具有顯著的預后價值[17]。18F-FDGPET/CT可作為評估疾病進展或穩定性治療反應變化的早期預測因子，特別是對于髓外病變，它在治療反應評估方面優于MRI[18]，可以顯示細胞代謝活性的增加，在監測腫瘤代謝活性方面具有更高的特異性。同時，PET-CT能夠判斷新診斷和多發性、復發性骨髓瘤患者的疾病活動，也可用于預測接受異基因干細胞移植治療的MM患者的生存率[19]。因此，該技術可作為評估和監測治療反應的首選功能成像方式。

為了使18F-FDGPET/CT圖像標準化，人們通過定量代謝參數對圖像進行病變分割，其中最大標準攝取值（SUVmax）是與腫瘤葡萄糖攝取和增殖代謝活性相關的半定量參數。Bailly等[20]認為，18F-FDGPET/CT定量參數的變化也是一個研究的對象，他們計算了來那度胺、硼替佐米和地塞米松三個周期治療前后患者的最大標準攝取值的變化(ΔSUVmax)，提示ΔSUVmax是MM患者的一個獨立預后因素。此外，基于炎癥反應指數（IBI）評分是衡量MM患者不同程度骨髓病變的客觀指標，可以彌補許多定量方法的局限性，因為它包括骨骼中所有代謝活動性疾病，無論是局灶性還是彌漫性疾病。此外，IBI評分的變化可以提供一個客觀參數（連續變量)，作為臨床評估和多中心研究的參考。因此，根據診斷性18F-FDGPET/CT計算的IBI評分也是MM患者潛在的獨立預后因素之一。

近年來，PET-MR（Ipositron emission tomographymagnetic resonance imaging）是一種新興混合成像技術，它將PET(正電子發射計算機斷層顯像）的分子成像功能與MR（I核磁共振成像）卓越的軟組織對比功能有效地結合起來，通過一站式檢查，能夠提供形態學、骨髓脂肪含量、骨髓細胞數量和代謝活動等信息，并且能夠檢測骨髓受累程度及評估治療反應。在MM病變和非腫瘤病變骨髓中，PET/CT或PET/MRI在衰減校正和半定量化方面具有相同的性能和較高的最大標準攝取值相關性。 PET/MRI能提高MM患者的局灶性病變檢測能力和初始分期的準確性，也能夠定位殘留病變，因此，對完全緩解患者的治療方案有一定的指導作用。

PET技術的主要局限性是無法檢測到亞厘米的病變，活動性感染期間的炎癥及經過一兩個月化療患者的檢查結果也可能發生假陽性。除此之外，還存在缺乏標準化的解釋、成本高和可用性差等局限性。

3 總結與展望

綜上所述，全身MRI檢查能夠對MM患者進行初始分期，此方法無電離輻射，且能夠敏感地檢測局灶性和彌漫性骨髓浸潤。采用DWI成像可對MM骨髓浸潤情況進行量化評價，具有重要的應用價值。此外，雙能CT的虛擬去鈣技術能夠實現對MM骨髓浸潤模式的分類，可進一步對MM的浸潤情況及療效進行更好的評估。應用18F-FDGPET/CT檢查，能夠區分活躍和非活躍性病變，對于MM的重新分期及復發的檢測具有重要的臨床應用價值?？傊?，綜合使用多種影像學技術檢查有助于對MM疾病進行早期診斷，并準確評估療效，為提高患者生存率和生活質量作出貢獻。